孫穎慧 趙榮祥 浙江省中醫(yī)院耳鼻咽喉科 杭州 310006

隨著醫(yī)學(xué)生物學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量（quality of life，QOL）這一指標(biāo)越來越多地得到人們的關(guān)注。在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)結(jié)局時(shí)，中、西醫(yī)使用的評(píng)價(jià)方法會(huì)有較大差別，而生活質(zhì)量評(píng)價(jià)可能是中、西醫(yī)之間達(dá)到療效評(píng)定統(tǒng)一的較好方法。慢性化膿性中耳炎（Chronic Suppurative Otitis Media，CSOM）是耳鼻咽喉科的常見病，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量，但有關(guān)慢性化膿性中耳炎生活質(zhì)量量表的研究還很少。本研究目的是擬訂慢性化膿性中耳炎生活質(zhì)量量表（CSOM－QOL量表），用所擬量表對(duì)60例患者進(jìn)行初步評(píng)估，并與其他相關(guān)量表進(jìn)行比較，作出可適用性評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于本院行手術(shù)治療，且術(shù)后隨訪達(dá)半年以上的慢性化膿性中耳炎患者60例為研究對(duì)象,其中男28例，女32例；年齡16～65歲，平均34.9歲；病程1～40年，平均13.8年；左側(cè)19例，右側(cè)22例，雙側(cè)19例；術(shù)前平均聽力：AC 53.5dB，BC 18.6dB。手術(shù)方式為伴乳突切開鼓室成形術(shù)（開放式或閉合式）。

1.2 生活質(zhì)量量表的擬定

1.2.1 CSOM－QOL量表的擬定 按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于生活質(zhì)量的定義，根據(jù)慢性化膿性中耳炎對(duì)個(gè)體生活的影響，以 OMO－22[1]、OM8－30[2]、慢性耳病調(diào)查量表（CES）[3]為參考，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況和本研究需求進(jìn)行制定。本量表包括軀體癥狀（8個(gè)條目）、醫(yī)療資源利用（3個(gè)條目）、情感障礙（5個(gè)條目）和日常生活受限（4個(gè)條目）共四個(gè)部分，20個(gè)條目，每個(gè)條目分5個(gè)等級(jí)。

1.2.2 視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）VAS采用10 cm長(zhǎng)的直線，左右兩端分別表示無困擾（0）和極度困擾（10）。被測(cè)試者根據(jù)其自身感受在直線上相應(yīng)的部位做記號(hào)，從“0”至記號(hào)之間的距離即為評(píng)分分值。分值越高，表示受困擾程度越重；參考?xì)W洲鼻－鼻竇炎鼻息肉診療意見書2007，分為輕度（0～3）、中度（＞ 3～7）、很大程度（＞7～10）三度，其中＞3即表明影響到患者的生活質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)入選的患者進(jìn)行相關(guān)解釋后，讓其自行完成問卷調(diào)查，包括CSOM－QOL量表、CES量表[3]和VAS。按照患者對(duì)CSOM－QOL量表每個(gè)條目的五個(gè)等級(jí)比例選擇后進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入，每個(gè)條目按Liker 5點(diǎn)法進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)其程度不同設(shè)有五個(gè)分值。CSOM－QOL量表四個(gè)部分20個(gè)條目總分在20～100分之間，較高的得分表示較好的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 CSOM－QOL量表評(píng)價(jià)結(jié)果 60例CSOM患者術(shù)前平均分值為（66.25±9.36）分，術(shù)后為（89.15±8.14）分，術(shù)后較術(shù)前顯著提高（P＜0.01），見表 1。

表1 手術(shù)前后生活質(zhì)量CSOM－QOL評(píng)分（±s） 分

表1 手術(shù)前后生活質(zhì)量CSOM－QOL評(píng)分（±s） 分

評(píng)價(jià)項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 t p軀體癥狀 26.82±3.80 36.75±3.21 15.82 ＜0.01醫(yī)療資源利用 8.20±3.90 14.30±2.08 11.39 ＜0.01情感障礙 17.62±3.51 21.60±2.81 8.00 ＜0.01日常生活受限 14.48±3.34 16.63±2.30 7.76 ＜0.01總 分 66.25±9.36 89.15±8.14 15.43 ＜0.01

2.2 VAS評(píng)價(jià)結(jié)果 60例CSOM患者VAS評(píng)價(jià)術(shù)前平均分值為（6.76±2.14）分，術(shù)后為（2.55±2.01）分，術(shù)后分值顯著降低（t=11.18，P＜0.01）；術(shù)前分值＞3分（生活質(zhì)量已受到影響）56例（93.3%），術(shù)后僅15例（25.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=58，P＜0.01）。

2.3 CSOM－QOL量表與CES量表評(píng)價(jià)相關(guān)性分析60例CSOM患者CSOM－QOL量表與CES量表評(píng)價(jià)相關(guān)性分析，兩量表間具有顯著正相關(guān)（r=0.615，P＜0.01），見圖 1。

圖1 CSOM-QOL量表與CES量表評(píng)價(jià)相關(guān)圖

3 討論

醫(yī)療結(jié)局的評(píng)價(jià)可有多種多樣，其中患者自身的感受至關(guān)重要。以往對(duì)慢性化膿性中耳炎療效的評(píng)價(jià)多限于是否干耳、鼓膜愈合情況以及聽力學(xué)檢查結(jié)果等，這些評(píng)價(jià)雖很重要，但不能真切反映患者總體感受。將慢性化膿性中耳炎治療結(jié)果評(píng)價(jià)融合在一個(gè)有效的QOL量表中，可以使結(jié)果更標(biāo)準(zhǔn)、更全面化，從而提高治療評(píng)估的精確性和縝密性，更好地提高臨床實(shí)踐的意義。

3.1 CSOM-QOL量表擬定的依據(jù) 目前，生活質(zhì)量的定義缺乏理論上的統(tǒng)一，WHO認(rèn)為生活質(zhì)量是不同文化和價(jià)值體系中個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)[4]。研究認(rèn)為，生活質(zhì)量評(píng)估具有多維、主觀的特性?！岸嗑S”是指其研究?jī)?nèi)涵至少包括五方面：軀體功能、心理健康、社會(huì)功能、職責(zé)角色、全身狀態(tài)?！爸饔^”是指量表與癥狀評(píng)分一樣，不通過客觀指標(biāo)反映，或者由患者的醫(yī)師、護(hù)士、家屬描述，而是對(duì)受調(diào)查者自身感受的報(bào)告量化后獲得，但量表相對(duì)于癥狀評(píng)分的優(yōu)越性在于：①它比癥狀評(píng)分的關(guān)注點(diǎn)更多，可以反映疾病對(duì)個(gè)體的綜合影響；②它測(cè)量的是癥狀的影響，而不用考慮特異性癥狀是否存在；③它允許比較不同疾病和/或人群的疾病負(fù)擔(dān)，而癥狀評(píng)分在這方面的作用有限[5]。在耳鼻咽喉科學(xué)領(lǐng)域，已有一些QOL量表應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性鼻竇炎、喉癌等疾病的評(píng)估中。對(duì)于慢性化膿性中耳炎患者生活質(zhì)量的研究還很少，尤其是用QOL量表的研究則更少。相關(guān)的研究主要有以下一些：①慢性耳病調(diào)查量表[3]：它含13個(gè)項(xiàng)目，分屬于三個(gè)主題即：活動(dòng)限制、患者癥狀、醫(yī)療資源利用。但該量表尚未報(bào)告對(duì)CSOM患者的實(shí)際評(píng)價(jià)結(jié)果；②成人聽力障礙評(píng)估量表（HHIA）[6]：包括情感（emotional）和現(xiàn)狀（social/situational）兩部分，側(cè)重于職業(yè)影響的聽力損失評(píng)估，其在慢性化膿性中耳炎患者生活質(zhì)量的研究中，主要用于輔助評(píng)價(jià)其他自擬的生活質(zhì)量量表在聽力方面的可信性和實(shí)用性[3]；③MOS SF-36和SF-36量表[7]：是美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組（Medical Outcomes Study，MOS）開發(fā)的一個(gè)生活質(zhì)量普適性測(cè)定量表，其中用得較多的是英國(guó)發(fā)展版和美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)版，均包含軀體功能、軀體角色（role-physical）、肌體疼痛、總的健康狀況、活力（vitality）、社會(huì)功能、情感角色（role-emotional）和心理衛(wèi)生8個(gè)部分。

我們按照WHO關(guān)于生活質(zhì)量的定義，根據(jù)慢性化膿性中耳炎對(duì)個(gè)體生活的影響，以O(shè)MO-22、OM8-30、CES為參考，結(jié)合本研究需求和我國(guó)實(shí)際情況稍作改動(dòng)，自擬CSOM-QOL量表，作為本研究中評(píng)價(jià)慢性化膿性中耳炎患者生活質(zhì)量的量表。

3.2 關(guān)于CSOM-QOL量表的可信度 雖然CSOMQOL量表擬定時(shí)作了較為全面的考慮，但究竟其有效性、可信度如何？我們對(duì)60例病例手術(shù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行了初步評(píng)價(jià)，在滿分100分的量表中，術(shù)前得分平均為66.25，反映了患者生活質(zhì)量受影響的程度；術(shù)后平均得分為89.15，顯著高于術(shù)前，反映了生活質(zhì)量改善的程度，即較術(shù)前改善了約23個(gè)百分點(diǎn)。通過與CES量表的相關(guān)性比較，表明有顯著的正相關(guān)。但CES量表是對(duì)慢性耳病的評(píng)價(jià)量表，適應(yīng)范圍可能更廣。而本研究的量表是針對(duì)慢性化膿性中耳炎而設(shè)計(jì)，針對(duì)性更強(qiáng)。通過與VAS評(píng)價(jià)的比較，同樣得到兩者之間具有顯著負(fù)相關(guān)的結(jié)論，即受困擾程度越重，生活質(zhì)量越差，故認(rèn)為兩者都可用于慢性化膿性中耳炎生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。VAS簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)患雙方均樂于接受，可用于一般性的評(píng)價(jià)；而CSOM-QOL量表設(shè)計(jì)較全面，涉及到慢性化膿性中耳炎患者生活質(zhì)量的各個(gè)方面,而且計(jì)算得分簡(jiǎn)單方便，是一個(gè)較為全面的、對(duì)慢性化膿性中耳炎具有特異性的結(jié)果評(píng)價(jià)系統(tǒng)。經(jīng)本研究對(duì)60例病例手術(shù)前、后評(píng)價(jià)的臨床驗(yàn)證，表明該量表的有效性、可信度良好，可用于有較高要求的如專題科學(xué)研究等的結(jié)果評(píng)價(jià)。

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