葉志玲 王瓊兒 浙江省慈溪市第二人民醫(yī)院 慈溪 315315

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床解決難產(chǎn)最常用的手術(shù)，而胎頭的娩出是剖宮產(chǎn)手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。近年來，要求剖宮產(chǎn)的孕婦日益增多，并要求小切口，但遇到胎頭高浮、胎頭入盆過深、胎兒巨大、麻醉效果欠佳等情況實(shí)施取頭困難時(shí)，增加了新生兒窒息的幾率，筆者采用小產(chǎn)鉗助娩胎頭，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象 選取本院2007年7月1日—2010年6月30日初次剖宮產(chǎn)術(shù)中因各種因素娩頭困難者120例，平均年齡（28.02±2.5）歲，平均孕周（39.4±1.8）周。

1.2 娩頭方法 切口均采用臍恥間縱切口，麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉，主刀站在產(chǎn)婦右側(cè)，切開子宮，估計(jì)胎頭娩出困難時(shí)，采用產(chǎn)鉗協(xié)助胎頭娩出。術(shù)者將右手伸入宮腔，捫清胎頭位置，對胎頭半入或浮動者，不必轉(zhuǎn)胎位；術(shù)者右手觸及胎耳，在右手引導(dǎo)下，置入左葉產(chǎn)鉗，在左手引導(dǎo)下置入右葉產(chǎn)鉗，使兩把產(chǎn)鉗匙分別位于兩胎耳處，矢狀縫應(yīng)在兩鉗中間，兩葉扣合后以原胎位向外上、骨盆方向牽引至胎兒大徑線顯露，松鉗娩出胎頭。胎頭深嵌骨盆時(shí)先由助手上推胎肩，使胎兒松動，術(shù)者握持產(chǎn)鉗朝向母體頭側(cè)牽引，再利用杠桿作用將胎頭撬出切口。操作時(shí)注意動作輕柔，放產(chǎn)鉗時(shí)沿胎頭與鉗葉弧度逐漸滑入，牽引時(shí)根據(jù)胎頭位置適時(shí)改變用力方向，切忌粗暴用力以免造成新生兒產(chǎn)傷、子宮切口撕裂傷。無娩頭困難者則手法取頭。

1.3 觀察指標(biāo) ①切開子宮至胎兒身體全部娩出的時(shí)間間隔；②新生兒窒息情況；③子宮切口撕裂傷；④術(shù)中出血量；⑤新生兒頭部外傷，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

120例中，采用產(chǎn)鉗助娩60例，手法娩出60例，兩組年齡、孕周、新生兒質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組剖宮產(chǎn)指征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組年齡、孕周比較（±s）

表1 兩組年齡、孕周比較（±s）

組 別產(chǎn)鉗組手取組n/例60 60年齡/歲28.3±2.6 27.9±2.9孕周/周39.5±2.1 39.3±1.5新生兒體質(zhì)量/kg 3.47±0.19 3.51±0.21

表2 兩組剖宮產(chǎn)指征比較 例

產(chǎn)鉗組胎頭娩出時(shí)間為（38±13）s，手取組為（97±23）s，產(chǎn)鉗組明顯短于手取組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)鉗組術(shù)中出血為（208±62）mL，手取組為（215±72）mL，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在母嬰并發(fā)癥中，產(chǎn)鉗組發(fā)生新生兒頭部外傷1例，未發(fā)生新生兒窒息和子宮切口撕裂傷；而手取組發(fā)生新生兒頭部外傷4例，新生兒窒息5例和子宮切口撕裂傷3例。產(chǎn)鉗組母嬰并發(fā)癥發(fā)生數(shù)明顯少于手取組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

隨著人們觀念的轉(zhuǎn)變，剖宮產(chǎn)率不斷提高[1]，本院剖宮產(chǎn)率從2000年的21.8%上升到2010年的59.5%。因此，剖宮產(chǎn)的安全顯得尤為重要。而剖宮產(chǎn)術(shù)中若出現(xiàn)取胎頭困難,則會加重已有宮內(nèi)缺氧的胎兒的窒息程度,嚴(yán)重者可致新生兒死亡或造成不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥[2]。若切開子宮至胎兒身體全部娩出的時(shí)間間隔超過180s，將對新生兒產(chǎn)生不良影響[3]。主要原因在于剖宮產(chǎn)切開子宮破膜后外界空氣刺激，以及術(shù)中反復(fù)取胎頭、擠壓宮底，均可刺激胎兒宮內(nèi)呼吸，且取胎頭操作時(shí)間過長，可壓迫腹主動脈、下腔動脈而減少子宮和胎盤的血流灌注，從而導(dǎo)致胎兒缺氧，增加了新生兒窒息的發(fā)生。暴力腹部加壓，甚至可能引起產(chǎn)婦脾破裂。因此,如何解決取胎頭困難的問題成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的現(xiàn)實(shí)而重要的問題。

本組結(jié)果表明，產(chǎn)鉗組胎頭娩出時(shí)間為（38±13）s，手取組為（97±23）s，產(chǎn)鉗組胎頭娩出時(shí)間明顯短于對照組，究其原因，主要在于產(chǎn)鉗助娩所具有的一些優(yōu)點(diǎn)：①產(chǎn)鉗剛性好，表面光滑且壁薄，占據(jù)的體積小，又減少了子宮切口娩頭阻力，從而使得胎頭娩出迅速；②產(chǎn)鉗受力均勻，牽引主動，不易滑脫，除了起到撬的作用，還可作一定的旋轉(zhuǎn)?；谶@些優(yōu)點(diǎn), 產(chǎn)鉗助娩使胎頭娩出明顯加快。同時(shí)，產(chǎn)鉗組在剖宮產(chǎn)中所發(fā)生的新生兒頭部外傷、新生兒窒息、子宮切口撕裂傷等母嬰并發(fā)癥也明顯少于手取組，主要原因在于手取組采用延長切口、反復(fù)按壓宮底的方法進(jìn)行處理，雖然勉強(qiáng)能夠取出胎頭,但對母兒損傷較大，使并發(fā)癥相對增多。本文中產(chǎn)鉗對于縮短娩出時(shí)間，減少母嬰并發(fā)癥方面的情況與近幾年國內(nèi)的某些研究結(jié)果相一致[4-5]。

剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)鉗助產(chǎn)是每個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握的技術(shù)。應(yīng)用小產(chǎn)鉗的適應(yīng)證主要有以下三種：①常規(guī)手法娩出胎頭困難者；②胎頭高??；③胎頭嵌頓盆腔者。應(yīng)用產(chǎn)鉗時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前要綜合考慮產(chǎn)婦情況，根據(jù)腹壁厚薄，胎兒大小，宮內(nèi)狀況，臨產(chǎn)與否，子宮下段擴(kuò)張程度，胎頭銜接以及麻醉效果等，選擇產(chǎn)鉗助娩的方式。②查清胎方位, 正確放置小產(chǎn)鉗，胎頭為枕前位或枕后位均可上鉗,枕橫位時(shí)需轉(zhuǎn)成枕前位或枕后位方可上鉗。如胎頭過低，切口露出兒肩者，牽引時(shí)可令助手將兒肩向上推，使胎頭容易牽出盆腔。③牽引產(chǎn)鉗時(shí)用力均勻,速度不宜過快，助手按壓宮底也需用力均勻。④在整個(gè)過程中動作應(yīng)保持輕柔,以避免撕裂子宮切口。

總之，我們認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)中，手取胎頭困難時(shí)果斷及時(shí)應(yīng)用產(chǎn)鉗助娩可安全娩出胎兒，明顯縮短胎頭娩出時(shí)間，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣使用。

［1］張雯執(zhí)，劉兆娟.近30年國內(nèi)剖宮產(chǎn)率變化趨勢及影響因素［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20（10）:659-661.

［2］李蓉珍.子宮下段剖宮產(chǎn)胎頭高浮174例產(chǎn)鉗應(yīng)用［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009,21（12）:638-639.

［3］盛梅.新式剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難197例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（1）：54.

［4］牛海燕，陳梅英，多運(yùn)蓮.雙葉產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，15（5）：5-6.

［5］陳惠芳.產(chǎn)鉗助產(chǎn)52例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2009，24（10）:1352-1353.