陳 展

杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院 余杭 311100

馬文江 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

肺栓塞是以各種栓子栓塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。隨著科學(xué)的發(fā)展，各種診斷技術(shù)如多排螺旋CT、核素肺通氣/灌注掃描等應(yīng)用，肺栓塞的診斷率有了明顯的提高[1]。血漿D-二聚體對于肺栓塞診斷有高度敏感性和陰性預(yù)測意義。但浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科近1年來發(fā)現(xiàn)4例D-二聚體陰性的肺動脈栓塞病例，報道如下。

1 病例資料

病例1：女，58歲，因“活動后胸悶氣促1年，咳嗽、咳痰3天伴暈厥數(shù)次”而來院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影術(shù)示左冠主干左前降支、對角支、回旋支及右冠未見明顯狹窄。心超示右房右室稍增大，左室舒張功能下降。查體：T 35.8℃，P 102次/min，R 24次/min，BP 104/70mmHg神清，精神軟，頸靜脈怒張，雙肺未聞及濕性羅音，左上肺呼吸音偏低。心率102次/min，心律齊，心音低鈍，未聞及明顯病理性雜音。腹隆軟，無壓痛，雙下肢無浮腫，四肢無畸形，無杵狀指，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。急診血氣分析示pH 7.39,PCO234.4mmHg，PO245.7mmHg。D-二聚體 308μg/L。肺動脈CTA提示雙肺動脈多處栓塞，見圖1。經(jīng)低分子肝素抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

病例2：女性，44歲，因右上肢腫脹伴活動后氣急5天入院。查體：右上肢腫脹，皮溫不高，頸靜脈無怒張，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音對稱，未聞及干濕羅音，心界無明顯擴大，心率80次/min，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。腎功能、電解質(zhì)正常，血氣正常，D-二聚體137 μg/L。肺動脈CTA：右下肺動脈栓塞，上腔靜脈與右鎖骨下靜脈無名靜脈交匯處栓塞并大量側(cè)枝循環(huán)形成，左下肺動脈周圍軟組織影伴縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，右鎖骨下動脈走行變異，見圖2。氣管鏡刷片找到非小細胞肺癌。給予低分子肝素針及華法令片抗凝，吉非替尼治療后癥狀改善。

病例3：男性，62歲，因咳嗽發(fā)熱伴咯血3個月入院。查體：神志清，精神可，靜息下呼吸平穩(wěn)，皮膚黏膜無黃染，兩肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音。心率84次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛，左下肢比右下肢粗。雙下肢靜脈彩超：左下肢腘靜脈部分血栓形成。D-二聚體92μg/L。肺血流灌注掃描：右肺下葉上段局限性血流灌注減低。肺動脈CTA：右下肺動脈分枝內(nèi)見低密度影，栓塞不能除外，見圖3。予低分子肝素針、華法令抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

病例4：女性，52歲，因胸悶氣促1年余就診，查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次做D-二聚體均在正常范圍。浙醫(yī)一院肺動脈CTA提示肺動脈栓塞，見圖4。目前給予華法令抗凝治療。

2 討 論

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞臨床癥狀多種多樣,可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛（包括胸膜炎樣胸痛和心絞痛性胸痛）、暈厥、煩躁不安及驚恐甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸，由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同病例常有不同的癥狀組合且無特異性，漏診及誤診情況嚴(yán)重，病死率極高。但診斷明確并經(jīng)過治療后病死率明顯下降。因此，提高肺栓塞的診斷意識和掌握肺栓塞診斷技術(shù)是減少誤診、漏診的關(guān)鍵[2]。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是特異性反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的標(biāo)志物之一，在多種疾病如心腦血管疾病、肺部疾病、惡性腫瘤、肝硬化等均可升高[3]。歐洲和我國對肺栓塞診斷與治療指南認為，D－二聚體對肺動脈栓塞診斷的敏感性達92%～100%,但其特異性較低,僅為40%～43%左右。當(dāng)血漿D－二聚體＜500μg/L時，對可疑肺栓塞有很高的否定價值，由于其敏感性高特異性差，臨床普遍認為，D－二聚體陰性對肺動脈栓塞有較大的排除診斷價值[4]。對于肺栓塞的其他診斷方法，目前認為，肺動脈造影是確診肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，可為介入和手術(shù)提供血流動力學(xué)資料。肺動脈CTA診斷肺栓塞的敏感性高達94%～96%，特異性92%，可以作為首選的診斷手段[5]。本組4例D－二聚體陰性的肺動脈栓塞病例，均經(jīng)肺動脈CTA檢查確診。因此，對于D－二聚體＜500μg/L，但各方面高度懷疑肺栓塞的患者，應(yīng)及時進行肺動脈CTA等檢查，以免漏診。

［1］康健，王辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（19）：1457-1467.

［2］高媛，秦軍.肺動脈栓塞的診斷研究進展［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（2）：267-269.

［3］葉曉芳，劉雙，楊京華.血漿D-二聚體水平測定在不同肺部疾病中的意義［J］.心肺血管病雜志，2009，28（1）：7-9.

［4］Carrier M，Wells PS，Roder MA.Excluding pulmonary embolism at the bedside with low pre-test probability and D-dimer.Safety and clini calutility of 4 methods to assign pre-test probability ［J］.T hromb Research，2006，117（4）：469-474.

［5］翟振國，王辰.肺血栓栓塞癥的研究進展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（1）：14-17.