柳正麗

(甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050)

近些年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩的比例不斷增加，其風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加。如何正確選擇再次分娩方式成為產(chǎn)科領(lǐng)域的重要課題。這對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率和減少再次手術(shù)并發(fā)癥有著重要的意義。本文對(duì)我院300例剖宮產(chǎn)后再次妊娠者的分娩方式進(jìn)行回顧性分析與探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2012年5月在我院住院分娩產(chǎn)婦共13 320例。其中，以剖宮產(chǎn)后再次妊娠者300例為研究對(duì)象，占同期分娩者2.25%。年齡22～44歲，平均年齡31歲;前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠分娩時(shí)間1.4～14年，＜2年19例，＞2年281例;孕周＜37周23例，37周～42周277例;兩次或兩次以上剖宮產(chǎn)10例，其中妊娠合并胎盤植入6例。剖宮產(chǎn)后，本次妊娠合并高血壓疾病32例，合并血小板減少8例，合并重度貧血6例，合并糖尿病12例，雙胎5例。剖宮產(chǎn)前有陰道分娩史15例，剖宮產(chǎn)后有陰道分娩史7例。前次剖宮產(chǎn)指征:胎兒宮內(nèi)窘迫95例，頭盆不稱(包括骨盆狹窄、巨大胎兒或持續(xù)性枕橫位等)46例，前置胎盤8例，臀位22例，子癇前期18例，妊娠期糖尿病3例，雙胎5例，產(chǎn)程停滯24例，要求剖宮產(chǎn)48例，余不詳。

1.2 方法

1.2.1 終止妊娠方式選擇 孕婦入院經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查，對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估后由醫(yī)生與孕婦及家屬分析陰道試產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)的利弊，商量決定分娩方式。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩具備的條件［1］:①前次剖宮產(chǎn)與本次妊娠間隔已超過(guò)兩年;②既往剖宮產(chǎn)式是子宮下段橫切口，無(wú)感染，無(wú)晚期產(chǎn)后出血，術(shù)中無(wú)撕裂及術(shù)后愈合好，子宮原切口的瘢痕經(jīng)腹部檢查未發(fā)現(xiàn)凹凸不平及壓痛，經(jīng)B型超聲檢查，子宮瘢痕愈合良好;③孕婦愿意接受陰道試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊;④胎盤未附著于子宮原切口瘢痕處;⑤骨盆內(nèi)外徑測(cè)量正常，估計(jì)胎兒3 600 g以下，此次妊娠具有陰道分娩條件，無(wú)相對(duì)頭盆不稱;⑥前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;⑦胎兒死亡或嚴(yán)重畸形，應(yīng)盡量陰道碎胎取出;⑧醫(yī)院有急救條件。

1.2.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠者試產(chǎn)禁忌 兩次或兩次以上剖宮產(chǎn)10例，其中妊娠合并胎盤植入6例。剖宮產(chǎn)后，本次妊娠合并高血壓疾病32例，合并血小板減少8例，合并重度貧血6例，合并糖尿病12例，雙胎5例。有子宮破裂史3例。此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年的8例。試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂31例。家屬及本人堅(jiān)決要求行剖宮產(chǎn)98例。

2 結(jié)果

300例剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女中行剖宮產(chǎn)219例，自然分娩81例(27.00%)。300例中陰道試產(chǎn)112例，成功81例(72.32%)。其中，產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)31例;試產(chǎn)失敗的手術(shù)指征為頭盆不稱6例，胎兒宮內(nèi)窘迫10例，宮縮乏力4例，疑先兆子宮破裂2例，由于疼痛或信心不足中途放棄試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)9例。陰道分娩病例中平均總產(chǎn)程(8.2±4.8)h，產(chǎn)后出血3例，新生兒重度窒息1例，無(wú)孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。

3 討論

近年來(lái)，世界各國(guó)剖宮產(chǎn)率普遍升高，有的醫(yī)院甚至達(dá)到80%左右。而剖宮產(chǎn)率的不斷升高并沒有降低圍生兒死亡率。相反，由此引起的母嬰并發(fā)癥的報(bào)道卻日漸增多。如何降低剖宮產(chǎn)率已引起各國(guó)產(chǎn)科專家的普遍重視?！耙淮纹蕦m產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”是美國(guó)的Graigin于1916年提出的，有的醫(yī)院把前次剖宮產(chǎn)史幾乎當(dāng)成了絕對(duì)指征。剖宮產(chǎn)后再次妊娠究竟選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，一直是產(chǎn)科同仁爭(zhēng)論的問(wèn)題。其焦點(diǎn)在于瘢痕子宮能否承受產(chǎn)程中的宮腔壓力而不破裂。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、監(jiān)護(hù)手段的改善以及子宮下段剖宮產(chǎn)的普及，我國(guó)不再遵循這一臨床格言。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的人數(shù)逐漸增多。近20年，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報(bào)道了許多陰道試產(chǎn)的成功率，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的成功率在34.1% ～90.1%之間。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)是相對(duì)安全的，并在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率［2］。1985 年，Richard 等［3］報(bào)道了前次以頭盆不稱所致“產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展”為指征的剖宮產(chǎn)孕婦，77%自陰道分娩，且剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦使用縮宮素引產(chǎn)和催產(chǎn)是有效的，并不增加孕婦和胎兒的危險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)王愛香［4］報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠縮宮素引產(chǎn)試產(chǎn)成功率為84.30%，先兆子宮破裂發(fā)生率1.40%，子宮破裂發(fā)生率為0.60%。

通過(guò)對(duì)本組資料分析，我們認(rèn)為剖宮產(chǎn)后再次妊娠只要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)當(dāng)提倡陰道分娩。因?yàn)殛幍婪置洳粌H可減少再次剖宮產(chǎn)的母兒并發(fā)癥，而且可以減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，并非所有剖宮產(chǎn)史孕婦都可以選擇陰道分娩。合理選擇對(duì)象，加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，謹(jǐn)慎使用縮宮素，可以提高試產(chǎn)成功率。

［1］許成芳，李 田，彭其才，等.478例疤痕子宮再次妊娠分娩方式臨床探討［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2008，8(29):79-80.

［2］耿正惠，馬 楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):275-276.

［3］Richard H，Paul M D，Jefferf P.T rail of lab or in the patient with a prior cesarean birth［J］.AM J Obstet Gynecol，1985，151(3):297.

［4］王愛香.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩164例分析［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2004，11(11):22-23.