楊曉華

頭盆不稱的診斷和ICD-10編碼的準確性

楊曉華

目的 探討我院以頭盆不稱為指征的剖宮產中，診斷及ICD-10編碼的準確性。方法 采用回顧性研究方法，對北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院2002年1月至2012年1月以頭盆不稱為指征施行剖宮產術的576例患者的臨床資料進行分析。結果 576例病例中有357例診斷正確，219例診斷錯誤，頭盆不稱診斷的正確率為62.0%，編碼的準確率也為62.0%，醫(yī)生診斷籠統(tǒng)寫成頭盆不稱，編碼員就編為頭盆不稱。結論 醫(yī)生正確診斷頭盆不稱是提高編碼準確性的關鍵。

頭盆不稱；ICD-10編碼；準確性

頭盆不稱是產科常見的診斷，經(jīng)常作為剖宮產的指征。本文著重對2002年1月至2012年1月在北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院以頭盆不稱為指征施行剖宮產術的576例病例，進行回顧性分析診斷及ICD-10編碼的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2002年1月至2012年1月期間因頭盆不稱進行剖宮產的孕婦576例，年齡20～40歲，平均28.5歲，妊娠35～42周，平均39.1周；經(jīng)產婦27例，初產婦549例；其中妊娠合并糖尿病5例，其他病例均無產科和內科合并癥。

1.2 研究方法 將所有孕婦的原始病案首頁信息與計算機病案首頁管理系統(tǒng)中錄入的數(shù)據(jù)，分析術前胎兒體重及胎方位、骨盆測量及產程進展時間、剖宮產的根本原因、診斷符合率及編碼準確率。由專人進行資料登記，用統(tǒng)一設計的表格進行分析。

2 結果

2.1 術前胎兒體重及胎方位 術前胎兒體重在3 000～3 499g 134例、3 500～3 999g 383例、＞4 000g 59例；術前胎方位：持續(xù)性枕橫位203例，持續(xù)性枕后位205例，枕前位73例，前不均傾位37例，其他枕位58例。

2.2 骨盆測量及產程進展時間 產婦骨盆測量情況中，416例正常骨盆，70例臨界性骨盆，37例均小骨盆，32例漏斗骨盆，21例骨盆出口狹窄。產程進展時間分布為潛伏期平均（9±3）h，最短2h，最長16h；活躍期平均（4±3）h，最短1h，最長11h。

2.3 剖宮產術原因 潛伏期81例，活躍期495例，其中因胎心異常施行剖宮產76例，巨大兒116例，胎方位異常188例，胎頭下降停滯196例。

2.4 診斷符合率及編碼準確率 576例病例中術前術后診斷相符合者357例，診斷符合率為62.0%，診斷不正確的為219例；由于醫(yī)生全部籠統(tǒng)診斷為頭盆不稱，無1例診斷為相對頭盆不稱，而編碼員不了解分娩產程等相關知識，全部按醫(yī)生診斷結果進行編碼均為頭盆不稱（ICD-10編碼為033.9），準確率為62.0%。由此可見醫(yī)生書寫診斷的準確性是提高編碼質量的關鍵。

3 討論

3.1 頭盆不稱的診斷[1]影響分娩的重要因素為產力、產道和胎兒。若產道和胎兒方面存在問題，就會導致頭盆不稱，繼而導致宮縮乏力，三者相互影響。產道分為硬產道和軟產道，頭盆不稱又分為絕對頭盆不稱和相對頭盆不稱。硬產道和軟產道若存在狹窄和畸形，經(jīng)過骨盆測量和超聲陰道檢查在臨產前則可以發(fā)現(xiàn)，胎兒體重估計相對較重則為絕對頭盆不稱，如跨恥征陽性表明存在難產，會出現(xiàn)頭盆不稱，切勿經(jīng)陰道試產。相對頭盆不稱多發(fā)生在臨產時，也就是產程開始后，出現(xiàn)胎方位異常，如持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、前不均傾位、高直位等；如果產道、骨盆、子宮收縮均無問題，但胎兒巨大，胎頭不銜接入盆，則為相對頭盆不稱；孕婦出現(xiàn)宮縮乏力也可能會出現(xiàn)相對頭盆不稱?？傊?，頭盆不稱的診斷極為復雜，臨床一定要經(jīng)過嚴密觀察宮縮及產程進展情況，才能做出相對頭盆不稱的診斷。因此，嚴密觀察產程對其及早發(fā)現(xiàn)并正確診斷相對頭盆不稱是非常重要的。

3.2 關于梗阻性分娩 明顯的骨盆狹窄和畸形均可在臨產前明確診斷，并以此為剖宮產指征，主要診斷應編碼為O33，但如果O33情況在臨產時所造成的梗阻性分娩時，并以此為剖宮產指征，主要診斷編碼為O65。梗阻性分娩是指類目O32、O33、O34中的情況在臨產時所造成的梗阻性分娩[2]，或者當?shù)谝划a程開始時，還存在有O32、O33、O34影響分娩的情況，被認為梗阻性分娩，此時應分類于O64、O65、O66類目梗阻性分娩的適當亞目中。采用手術分娩或其他方式助產不一定是梗阻性分娩，應注意根據(jù)臨床具體情況分類。例如孕40周分娩，骨盆入口狹窄伴胎盆不稱剖宮產，若在產程開始前即行剖宮產，編碼為O33.2；若在產程開始后行剖宮產，則按梗阻性分娩處理，編碼為O65.2，但由于醫(yī)生不知編碼有區(qū)別，常寫為骨盆入口狹窄，編碼員由于不了解產程相關知識，不管是否進入產程，編碼均為O33.2。

3.3 頭盆不稱的ICD-10編碼 例舉說明頭盆不稱的詳細診斷和編碼，見表1。

表1 部分頭盆不稱的診斷和對應ICD-10編碼

以上只是列舉其中一部分，由此可以看出一種疾病診斷相對應一個ICD-10編碼，所以醫(yī)生的診斷直接影響到編碼的準確性，正確書寫診斷疾病名稱，有利于今后的確切檢索。

3.4 如何提高編碼準確率[3]①加強病歷書寫人員的崗前培訓，強調醫(yī)療信息和各種有關醫(yī)療文書書寫準確、規(guī)范的重要性，了解詳細編碼的重要性，做到正確書寫疾病診斷和手術名稱。編碼員雖然了解編碼，但畢竟不是?？漆t(yī)生，臨床業(yè)務知識非常薄弱，因此，臨床醫(yī)生對于疾病診斷書寫錯誤，直接導致編碼員的編碼錯誤，為了編碼員能夠更加準確的對疾病進行編碼，建議臨床醫(yī)生應了解國際疾病分類ICD-10有關知識，懂得疾病編碼的重要性，盡量在病案中提供更為詳細的臨床信息；這樣不僅提高了編碼員在編碼時的準備性，還為醫(yī)生研究課題時能快速方便檢索所需信息提供了便利。②編碼員除了必須熟練掌握國際疾病分類的標準和原則，還應養(yǎng)成閱讀病案的習慣，并加強學習，提高自身素質，不斷學習專業(yè)理論知識，掌握扎實的醫(yī)學基礎知識。

總之，醫(yī)生書寫病歷質量直接影響ICD-10編碼質量，編碼員除了要熟練掌握國際疾病分類原則，還應學習臨床疾病知識，仔細閱讀病案，遇到問題多與臨床醫(yī)生溝通，保持嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，準確完整編碼。醫(yī)院應定期培訓各類相關醫(yī)務人員，提高病歷書寫和疾病編碼的水平及質量。

[1] 謝幸.婦產科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:59-60.

[2] 劉愛民.醫(yī)院管理學病案管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:5-6.

[3] 張文玲,夏志偉,孫曉非.影響疾病編碼準確性的因素分析[J].中國病案,2009,10(7):20-21.

Diagnosis and Accurate ICD-10 coding of Cephalopelvic Disproportion

Yang Xiaohua

Ob jective To discuss the accuracy of diagnosis and International Classification of Diseases 10 code of a ll cesarean section for the purpose o f cepha lope lvic disp roportion.Methods Analyzing retrospectively 576 typical cases from January 2002 to January 2012 of all cesarean section for the purpose of cepha lope lvic disproportion. Resu lts The diagnosis o f 357 cases were right,219 cases were w rong.Accuracy rate of the diagnosis of cephalopelvic disproportion was 62.0%.Accuracy rate o f the code is a lso 62.0%.The diagnosis was genera l w ritten cephalopelvic disp roportion.The diagnosis was coded cepha lope lvic disp roportion.Conc lusion Accurate diagnosis cephalopelvic disp roportion is a key to im prove accuracy o f code.

Cephalopelvic disproportion;International Classification of Diseases 10 code (ICD-10);Accuracy

R197.3

A

1673-5846(2014)06-0183-02

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院，北京 102300