滕雪峰，趙 靜，薛曉燕，黃衛(wèi)東

(新疆佳音醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，烏魯木齊 830001)

卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)是卵巢對促性腺激素(gonadotrophins，Gn)刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，其發(fā)生率約占接受Gn卵巢刺激或體外受精(in vitro fertilization，IVF)治療婦女的9% ～24%［1］，是目前制約IVF技術(shù)成功的最大的難題。針對新疆不同民族患者卵巢反應(yīng)性的差異，本中心收集同期接受體外受精/卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSJ)-胚胎移植(embryo transfer，ET)治療的哈薩克族和漢族不孕婦女的樣本資料，分析研究不同民族差異下的卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率，用于指導(dǎo)我區(qū)臨床輔助生殖助孕的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月—2010年11月來我院接受IVF/ICSI-ET治療的哈薩克族和漢族不孕婦女共454例，其中哈薩克族不孕患者114例，漢族不孕患者340例。

1.2 方法 治療前全部患者均排查生殖系統(tǒng)和全身性疾病，排除染色體異常和其它ART禁忌證。采用我院常規(guī)長方案，根據(jù)基礎(chǔ)激素、體重指數(shù)、竇卵泡數(shù)目決定促排卵劑量，月經(jīng)-7 d予以長效曲譜瑞林降調(diào)節(jié)，月經(jīng)第3～5天啟動促超排卵治療，至HCG日停藥。注射HCG后36 h經(jīng)陰道超聲介導(dǎo)下取卵，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室體外培養(yǎng)3 d后移植入子宮腔。自取卵日起黃體支持15 d后查血HCG確定生化妊娠。卵巢低反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn):HCG注射日小于5個(gè)優(yōu)勢卵泡［2～4］，以及小于 4 個(gè)獲卵數(shù)［5-6］，E2 峰值小于300 pg/ml［7-8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按民族分為兩組 分別對年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)E2水平、竇卵泡數(shù)、獲卵個(gè)數(shù)、Gn用量、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，經(jīng)分析后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(表1)。

2.2 發(fā)生卵巢低反應(yīng)的哈薩克族患者共42人，占其總?cè)藬?shù)的36.84%，漢族患者共78人，占其總?cè)藬?shù)的22.94%，就民族發(fā)生率而言兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，余各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)，數(shù)據(jù)可見，哈薩克族卵巢低反應(yīng)發(fā)生人群的平均年齡較漢族人群提前，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基本情況比較()

表1 兩組患者基本情況比較()

注:P ＞0.05

表2 兩組患者發(fā)生卵巢低反應(yīng)情況()

表2 兩組患者發(fā)生卵巢低反應(yīng)情況()

3 討論

3.1 卵巢反應(yīng)不良的病因 多見于:①年齡＞38歲的婦女;②早期卵巢功能衰竭。其相關(guān)因素有:染色體畸變，基因突變，免疫因素，先天性酶缺失，促性腺激素作用障礙，其他醫(yī)源性因素如放療、化療、卵巢手術(shù)等;③卵巢局部血循環(huán)障礙;④醫(yī)源性因素，放療、全身的化療等;⑤環(huán)境因素，嚴(yán)重的環(huán)境污染可導(dǎo)致生物的生殖能力下降;⑥其他不明原因，生理狀態(tài)下，卵巢的儲備能力隨著年齡的增加而下降。Watt等［9］報(bào)道，隨著年齡增長，卵巢對超促排卵的低反應(yīng)增加，表現(xiàn)E2低水平，需更大劑量的促性腺激素，獲卵數(shù)低。本研究課題顯示，排除年齡、Gn用量、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)E2水平、竇卵泡數(shù)目等因素，民族差異是影響其卵巢低反應(yīng)發(fā)生提前的主要因素。新疆的哈薩克族多居住在山區(qū)，牧民居多，長期的居住環(huán)境、較低下的生活水平和高脂高鹽飲食的大量攝入(以乳制品、肉類為主，蔬菜水果攝入量偏少)均可引起哈薩克族高血壓、高血脂、食道癌等的高發(fā)，本研究進(jìn)一步證實(shí)，卵巢低反應(yīng)在哈薩克民族婦女中發(fā)生提前，且發(fā)生率高于同地區(qū)漢族婦女。

3.2 卵巢低反應(yīng)人群的方案選擇 雖然有些文獻(xiàn)提示，提高Gn的劑量可能獲得較多的卵子和較高的妊娠率［10］，但是大多數(shù)文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，對卵巢反應(yīng)不良的患者，加大Gn的劑量并不能顯著增加卵泡的數(shù)目、改善卵子的質(zhì)量和提高妊娠率，同時(shí)還面臨大量藥物刺激帶來的副反應(yīng)和昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用［11］。因此對此類患者，增加Gn的藥量不是一個(gè)最佳的方案，采用低劑量的促排卵藥物進(jìn)行微刺激的促排可能是一個(gè)更好地選擇。對于那些對超促排卵反應(yīng)不良的婦女，可以考慮采用微刺激周期或自然周期。本中心近期也對竇卵泡數(shù)目較少、基礎(chǔ)FSH值偏高的患者采取微刺激或自然周期治療，取得了較可觀的妊娠結(jié)局，這與國內(nèi)大部分學(xué)者的結(jié)論相同。

綜上所述，雖然有不少臨床辦法及實(shí)驗(yàn)室手段可以幫助預(yù)測卵巢對超排卵的反應(yīng)性，但哈薩克族不孕患者發(fā)生卵巢低反應(yīng)的比例高于漢族人群仍缺乏明確的病因，對于如何改善哈薩克族人群發(fā)生卵巢反應(yīng)不良，是今后該領(lǐng)域有待研究解決的問題。

［1］Keay S D，Liversedge N H，Mathur R S，et al.Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin stimulation［J］.Br J Obstet Gynaecol，1997，104:521-527.

［2］Land J，Yarmolinskaya M，Dumoulin J，et al.High-dose humanmenopausal gonadotrop in stimulation in poor responders does not improve in vitro fertilization outcome［J］.Fertil Steril，1996，65:961-965.

［3］Frandstrom M，Akerlof E，Sjoblom P，et al.Serum levels of lutein-izingand follicle-stimulating hormones in normal and poor responding patients undergoing ovarianstimulationwithurofollitrop in after p ituitarydown regulation［J］.Gynecol Endocrinol，1997，11:25-28.

［4］Raga F，Bonilla-Musoles F，Casan E M，et al.Recombinant folliclestimulating hormone stimulation in poor responders with normal basalconcentrations of follicle stimulating hormone and oestradiol:imp rovedrep roductive outcome［J］.Hum Reprod，1999，14:1431-1434.

［5］Rombauts L，Suikkari A，MacLachlan V，et al.Recruitment of folliclesby recombinant human follicle-stimulating hormone commencing in theluteal phase of the ovarian cycle［J］.Fertil Steril，1998，69:665-669.

［6］Faber B M ，Mayer J，Cox B，et al.Cessation of gonadotrop in-releasinghormone agonist therapy combined with high-dose gonadotrop in stimulation yields favorable pregnancy results in low responders［J］.Fertil Steril，1998，69(5):826-830.

［7］Brzyski R，Muasher S，Droesch K，et al.Follicular atresia associatedwith concurrent initiation of gonadotrop in releasing hormone agonist andfollicle stimulating hormone for oocytes recruitment［J］.Fertil Steril，1988，50:917-921.

［8］Surrey E，Bower J，Hill D，et al.Clinical and endocrine effects of a microdose GnRH agonist flare regimen administered to poor responderswhoare undergoing in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，1998，69:419-424.

［9］Watt A H，Legedza A T，Ginsburg E S，et al.The prognostic value of age and follicle-stimulating hormone levels in women over forty years of age undwegoing in vitro fertilization［J］.J Assist Reprod Genet，2000，17(15):264-268.

［10］Siristatidis C S，Hamilton M P.What should be the maximum FSH dose in IVF/ICSI in poor responders［J］.J Obstet Gynaecol，2007，27(4):401.

［11］Tarlatzis B C，Zepiridis L，Grimbizis G，et al.Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF:a systematic review［J］.Hum Reprod Update，2003，9(1):61.