沈樹娜，張 琳，王 輝

(內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，包頭 014010)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將不孕癥定義為結(jié)婚后至少1年，同居有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育，或者曾有過(guò)妊娠，未實(shí)施避孕措施并且連續(xù)2年未受孕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年不育夫婦占已婚年齡夫婦的7% ～15%［1］，其中屬女方因素占40% ～50%，排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因之一，患者長(zhǎng)期不排卵，子宮內(nèi)膜缺乏孕酮的拮抗，由于單一雌激素的持續(xù)影響，引起子宮內(nèi)膜增生癥，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌變。隨著微創(chuàng)婦科的發(fā)展，我們采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)(transcervical resection of endometrium，TCRE)后促排卵治療反復(fù)藥物治療無(wú)效的子宮內(nèi)膜增生癥所致的不孕患者16例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月－2011年2月在我婦產(chǎn)科門診就診的不孕患者16例，納入標(biāo)準(zhǔn):①婚后有正常性生活，同居2年未避孕未受孕;②年齡在20 ～35 歲，平均(28.36 ±2.6)歲;③癥狀:均存在月經(jīng)周期紊亂，基礎(chǔ)體溫呈單相型;曾行藥物調(diào)整月經(jīng)周期無(wú)效者;④除外甲狀腺、腎上腺疾病，無(wú)服雌、孕激素禁忌證，排除男方不孕，子宮輸卵管碘油造影提示雙側(cè)輸卵管通暢;⑤宮頸細(xì)胞學(xué)檢查除外宮頸惡性病變，B型超聲檢查排除子宮肌瘤、附件疾患等，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)行診刮，子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果提示子宮內(nèi)膜單純性增生14例，復(fù)雜性增生2例;⑥沒(méi)有明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈3～7 d進(jìn)行，硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至9號(hào)，選用5%的注射液持續(xù)灌流，經(jīng)宮頸放置宮腔電切鏡檢視宮腔，觀察內(nèi)膜的厚度，先切除宮底的內(nèi)膜，后自子宮后壁開始順時(shí)針切除子宮內(nèi)膜0.2～0.3 cm，術(shù)中B型超聲全程監(jiān)測(cè)切割的范圍及深度，防止漏切和發(fā)生子宮穿孔，術(shù)畢關(guān)閉下水管，充分膨?qū)m，觀察宮腔內(nèi)膜呈淺黃色，無(wú)活動(dòng)性出血為宜。術(shù)后月經(jīng)轉(zhuǎn)化為有規(guī)律者，采用克羅米芬促排卵治療:于月經(jīng)期第5天口服克羅米芬50 mg/d，連服5 d，按照此方法連續(xù)治療2～4個(gè)周期，未轉(zhuǎn)化者用媽富隆調(diào)整月經(jīng)周期，連續(xù)治療2～3個(gè)周期，即采用克羅米芬促排卵治療2～4個(gè)療程。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 16例患者檢驗(yàn)血清促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、孕激素(P)、雌二醇(E2)和睪酮(T)。第1次抽血于手術(shù)治療前月經(jīng)第2天，第2次抽血于術(shù)后月經(jīng)第1次復(fù)潮第2天。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 16例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間25～50 min，術(shù)中出血15～80 ml，無(wú)子宮穿孔、過(guò)度水化綜合征和盆腔臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后陰道流血水5～20 d，無(wú)感染。

2.2 治療前后血清激素水平 患者術(shù)后第2月與手術(shù)前相比，血清 FSH、LH、PRL、E2、T 、P 無(wú)明顯改變(P ＞0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后血激素水平情況()

表1 手術(shù)前后血激素水平情況()

2.3 隨訪 4例在停藥后仍表現(xiàn)月經(jīng)周期長(zhǎng)，12例表現(xiàn)出規(guī)律月經(jīng)，其中2例復(fù)雜性增生者術(shù)后經(jīng)媽富隆調(diào)整月經(jīng)周期3個(gè)月后宮腔鏡下行診刮術(shù)后病理提示為增生期子宮內(nèi)膜，16例患者隨訪至今其中7例妊娠(1例自然流產(chǎn)，5例妊娠足月分娩，1例至目前妊娠29周)。

3 討論

子宮內(nèi)膜增生癥是一個(gè)組織病理學(xué)名稱，1994年WHO將子宮內(nèi)膜增生癥分為:單純性增生、復(fù)雜性增生和不典型增生3類。一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜增生癥可以有以下3種發(fā)展方向:①病變消退或好轉(zhuǎn):有資料顯示，在刮宮后單純性增生及復(fù)雜性增生均有約34.0%的病變消退或好轉(zhuǎn)，而不典型增生為31.0%。經(jīng)過(guò)藥物治療后，79%的單純性增生及復(fù)雜性增生出現(xiàn)上述變化，而不典型增生僅為37.0%左右;②病變持續(xù)或加重:其比率在單純性增生、復(fù)雜性增生及不典型增生中分別為19.0%、17.0%及14% ～23%;③癌變:研究表明，單純性增生、復(fù)雜性增生的癌變率僅為1% ～3%，而不典型增生的癌變率多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道為 8% ～29%，少數(shù)文獻(xiàn)高達(dá)50%，甚至有報(bào)道高達(dá)81.18%［2］。我們實(shí)驗(yàn)所選的均為前兩種分類的患者，其臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則陰道流血［3-4］，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定，甚至大量出血，其產(chǎn)生與雌激素過(guò)度刺激密切相關(guān)。

子宮內(nèi)膜是雌激素重要的靶組織，無(wú)論是其上皮細(xì)胞，還是其間質(zhì)細(xì)胞都存在豐富的雌激素受體。對(duì)子宮內(nèi)膜來(lái)說(shuō)，雌激素是一個(gè)活性很強(qiáng)的促有絲分裂因子，它能刺激子宮內(nèi)膜增生，該類疾病不僅使患者的生育率下降，更重要的是有患子宮內(nèi)膜癌變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜異常增生的患者，能夠使患者的子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，對(duì)正常妊娠具有重要的意義。雖然對(duì)子宮內(nèi)膜異常增生的主要治療方法是激素調(diào)節(jié)［5］，但仍有部分患者反復(fù)藥物治療效果欠佳。目前，TCRE手術(shù)已廣泛用于治療子宮內(nèi)良性疾病引起的異常子宮出血［6］，我們將該類患者子宮內(nèi)膜進(jìn)行部分切除，剩余內(nèi)膜繼續(xù)藥物調(diào)整以增強(qiáng)藥物治療敏感性。由于對(duì)保守性激素治療無(wú)反應(yīng)的子宮內(nèi)膜增生癥所致不孕患者內(nèi)膜電切的深度是影響預(yù)后的最主要因素，所以我們用高頻電通過(guò)宮腔鏡電切鏡的環(huán)形電極系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜功能層約0.2～0.3cm，術(shù)后患者月經(jīng)恢復(fù)正常則開始促排卵治療，若未恢復(fù)正常則媽富隆調(diào)整月經(jīng)2～3個(gè)周期后開始促排卵治療，對(duì)其中2例復(fù)雜性內(nèi)膜增生患者術(shù)后予媽富隆調(diào)整月經(jīng)3個(gè)周期后，宮腔鏡下再次行診刮術(shù)病理回報(bào)為增生期子宮內(nèi)膜后開始促排卵治療，術(shù)后開始隨訪至今已有7例患者妊娠，證明TCRE術(shù)后根據(jù)患者月經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)前子宮內(nèi)膜病理結(jié)果使用藥物系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生癥所致不孕是可行的。婦科血清生殖激素檢測(cè)包括FSH、LH、E2、P、T、PRL，這些激素共同調(diào)節(jié)著女性月經(jīng)的產(chǎn)生及維持正常，如果其中一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異?；虮壤д{(diào)，則意味著分泌這些激素的下丘腦、垂體或卵巢發(fā)生病變或功能失調(diào)。對(duì)于內(nèi)分泌失調(diào)引起的不孕的診斷和治療，生殖激素檢測(cè)有重要價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)患者術(shù)前術(shù)后生殖激素比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明手術(shù)不影響卵巢功能及患者的生活質(zhì)量。同時(shí)TCRE手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療效確切，使得宮腔內(nèi)環(huán)境得以改善，內(nèi)膜功能得以完好保存，有利于胚胎著床，為久治不愈的子宮內(nèi)膜增生癥且有生育要求的患者開辟了一條新的治療途徑。

［1］Montoya J M，Bemal A，Borrero C.Diagnostics in assisted human reproduction［J］.Reprod Biomed Online，2002，5(2):198-210.

［2］冒小燕.子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(8):465-467.

［3］Montgomery B E，Daum G S，Dunton C J.Endometrial hyperplasia［J］.Obstet Gynecol Surv，2004，59(5):368-378.

［4］Horn L C，Schnurrbusch U，Bilek K，et al.Risk of progression in complex and atypical endometrial hyperplasia:clinicopathologic analysis in cases with and without progestogen treatment［J］.Int J Gynecol Cancer，2004，14(2):348-353.

［5］莊文明，張 鳳，張玉泉.宮腔鏡在子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌中的診治作用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9:320-322.

［6］夏恩蘭，Wong F，李自新，主編.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:112.