黃惠君，余珍珠，馮晉興，劉曉紅

(深圳市兒童醫(yī)院新生兒科，深圳 518026)

流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳染病，病情輕重不等，其中暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎病情兇險(xiǎn)，死亡率極高。人群對(duì)本病普遍易感，但6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒從母體獲得免疫很少發(fā)病，故在新生兒中罕見［1］?，F(xiàn)報(bào)告1例新生兒暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎患兒，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患兒，女，28 d，因“發(fā)熱伴納差1 d”入院。發(fā)熱時(shí)體溫最高達(dá)39.2℃，伴呻吟，吃奶差，嘔吐胃內(nèi)容物1次，無抽搐，無哭鬧不安，無腹脹腹瀉，在門診予以物理及藥物退熱處理后，仍反復(fù)高熱，收住院治療?；純合档?胎足月順產(chǎn)兒，否認(rèn)窒息史。母孕期無特殊疾病史，出生體質(zhì)量4 kg，生后一直母乳喂養(yǎng)。近2日家人有“感冒”史，否認(rèn)當(dāng)?shù)亍傲髂X”流行史。門診查血常規(guī):WBC 4.0×109/L，N 40.5%，L 55.6%，RBC 4.28 ×1012/L，Hb 143 g/L，PLT 159×109/L，CRP 2.9 mg/L。

入院查體:T 38.9℃，R 60次/min，P180次/min，血壓 76/46mmHg，體質(zhì)量 5.1 kg，精神反應(yīng)差，顏面輕度黃染，面部散在紅疹，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見一暗紅色淤點(diǎn)，直徑約2 mm，壓之不褪色，前囟1.5 cm，平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，唇周微紺，無鼻扇及三凹征，雙肺呼吸音對(duì)稱粗糙，未及羅音，心音稍低鈍，律齊，未聞及雜音，腹稍脹，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝肋下3cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，四肢末梢稍涼，肌張力減弱，覓食反射、握持反射減弱。

2 結(jié)果

患兒入院后立即收住新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)，告病情危重通知，臨床診斷“新生兒敗血癥，感染性休克?”，抽血送血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血降鈣素原、血培養(yǎng)、凝血功能及血?dú)?、血生化檢查，予溫水洗浴，置29℃溫箱監(jiān)護(hù)，頭罩吸氧，“頭孢他啶”抗感染，生理鹽水?dāng)U容等治療?；純翰∏榧眲∵M(jìn)展，仍高熱，呼吸急促，下肢逐漸出現(xiàn)淤斑并融合，于入院后2.5 h改為呼吸機(jī)輔助通氣，生理鹽水、碳酸氫鈉反復(fù)擴(kuò)容糾酸治療，效果不佳，于入院4 h出現(xiàn)心跳停搏，立即給予心臟按壓、呼吸氣囊加壓給氧、多次腎上腺素推注等搶救，40 min患兒心跳仍未恢復(fù)，宣布臨床死亡。

入院后主要輔助檢查:血常規(guī):WBC 1.1×109/L，N 21.4%，L 75.0%，RBC 1.65 × 1012/L，Hb 54g/L，PLT 12×109/L，CRP 30.8 mg/L ，血降鈣素原 98.94 ng/ml。凝血功能:APTT 95.5s，PT 18.3 s，TT 16.7 s，F(xiàn)IB 1.03 mg/dl。心肌酶譜:AST 69.0 U/L，LDH 727 IU/L，CK 105 IU/L，CK-MB 4.5 IU/L，肌鈣蛋白0.15 ug/L。肝功能:總蛋白 39.5 g/L，白蛋白 29.6g/L，球蛋白 9.9 g/L，總膽紅素 130.30 umol/L，直接膽紅素 18.20 μmol/L，間接膽紅素112.10 μmol/L，ALT 7.0 U/L，ALP 274 IU/L，γ-GT 27 IU/L。血生化:BUN 5.90 mmol/L，Cr 41.6 umol/L，碳酸氫鹽 10.10 mmol/L，K+5.90 mmol/L，Na+137.5 mmol/L，Cl-107.7 mmol/L，Ca+2.18 mmol/L。血培養(yǎng)回報(bào):腦膜炎奈瑟球菌，經(jīng)深圳市疾病控制中心鑒定為B群腦膜炎奈瑟球菌，患兒最后確診為:新生兒暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎(休克型)。

3 討論

該患兒主要病史特點(diǎn)為:①28 d新生兒，急性起病。②有“呼吸道感染”家人接觸史，起病僅表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，無特異性。③病情進(jìn)展急劇，全身迅速出現(xiàn)淤點(diǎn)淤斑，呈嚴(yán)重休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)表現(xiàn)。④血培養(yǎng)有腦膜炎奈瑟球菌生長，疾病控制中心進(jìn)一步鑒定為B群腦膜炎奈瑟球菌，診斷B群流行性腦脊髓膜炎。流腦主要發(fā)生在6月～2歲兒童，在新生兒中罕見，且暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎更為少見。該例患兒系晚期新生兒，足月產(chǎn)兒，生長發(fā)育狀態(tài)良好，有“呼吸道感染”家人接觸史，早期無典型癥狀和體征，無循環(huán)衰竭表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞輕度下降，且血C反應(yīng)蛋白不高，臨床極易誤診為普通病毒感染，失去早期確診及早期治療機(jī)會(huì)?；純翰∏檫M(jìn)展急劇，5 h后復(fù)查血常規(guī)變化巨大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板均下降顯著，血C反應(yīng)蛋白上升顯著，血降鈣素原也明顯增高，細(xì)菌感染征象突顯，進(jìn)而出現(xiàn)淤點(diǎn)淤斑，迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克、DIC表現(xiàn)，雖經(jīng)入院后積極抗感染、抗休克治療，死亡仍難以避免。國內(nèi)近年來報(bào)道2例新生兒暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎患兒，均在起病后12 h內(nèi)死亡［2-3］，該例患兒入院時(shí)已出現(xiàn)休克、DIC表現(xiàn)，亦在搶救4個(gè)多小時(shí)后死亡。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎病情兇險(xiǎn)，治療困難，除用大劑量抗生素外，重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于該病臨床罕見，起病無特異性，臨床醫(yī)生尤其是新生兒科醫(yī)師難以早期做出診斷，加之病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，出現(xiàn)淤點(diǎn)淤斑等典型表現(xiàn)時(shí)，搶救治療困難，死亡率高，因此，對(duì)于小嬰兒，尤其是新生兒感染病例，必須密切觀察病情，必要時(shí)反復(fù)行相關(guān)檢查找尋感染指標(biāo)，提高早期診斷，抗生素應(yīng)用、支持治療要相對(duì)積極，以期提高對(duì)此類嚴(yán)重感染性疾病的搶救成功率。

根據(jù)腦膜炎奈瑟菌菌體表面莢膜多糖復(fù)合物的化學(xué)成分不同，將腦膜炎奈瑟菌至少分為13個(gè)血清群，即 A、B、C、D、X、Y、Z、29E 和 W-135，其中 A、B、C、Y和W-135是主要的致病血清群。A、C和 W-135血清群多見于亞洲和非洲，B、C和Y血清群多見于歐美［4］。流腦在新生兒中發(fā)病罕見，迄今為止國外共報(bào)道39例，其中由B群腦膜炎雙球菌引起者8例［4，5］。我國近年報(bào)道2例新生兒暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎，1例未分型，1例為B群感染引起，病人同樣來自廣東地區(qū)，本例尚屬國內(nèi)第2例B群新生兒流腦患兒。自20世紀(jì)80年代以來，在全國范圍內(nèi)開展規(guī)范化的A群流腦多糖疫苗或A+C混合菌苗接種，以嬰幼兒和兒童為主要接種對(duì)象，使兒童流腦發(fā)病率明顯降低。由于腦膜炎球菌不同血清群間不存在交叉免疫，目前尚無B群流腦疫苗，故會(huì)導(dǎo)致流腦菌群的變遷。近年來在我國健康人群的監(jiān)測結(jié)果顯示流腦流行趨勢(shì)存在向B群變遷的可能，尤其在廣東省近年來的監(jiān)測顯示，流行性腦膜炎以奈瑟氏菌B群和C群為主［6］，李微等［3］報(bào)道和本例死亡患兒再次證實(shí)此觀點(diǎn)。B群流腦患者年齡小，多在1歲以下，且病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，預(yù)后差，幸存者可發(fā)生發(fā)育落后、認(rèn)知障礙及腦性癱瘓等嚴(yán)重后遺癥［7］，值得臨床兒科醫(yī)生高度重視，更需要國家相關(guān)部門積極研制新型疫苗，加強(qiáng)人群流腦免疫水平監(jiān)測，制定新的免疫程序，在適齡兒童中開展多價(jià)流腦疫苗接種。

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