李文莉，周 偉，陳新宙，葉林燕，周海榮

(1.江西省宜春市人民醫(yī)院新生兒科;2.江西宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院兒科教研室，宜春 336000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrom，NRDS)也稱新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)多見于早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)所引起，臨床表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難和呼吸衰竭，是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一［1］。從2009年6月起，我們對(duì)69例30～34周早產(chǎn)兒預(yù)防應(yīng)用nCPAP(經(jīng)皮鼻持續(xù)氣道正壓通氣)聯(lián)合大劑量沐舒坦靜脈注射，在預(yù)防NRDS中取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇 選擇2009年6月至2012年6月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院的孕30～34周且生后60 min內(nèi)入院的69例早產(chǎn)兒。根據(jù)NRDS產(chǎn)生的病因，我們排除了有下列情況的早產(chǎn)兒:①剖宮產(chǎn)兒;②有窒息的早產(chǎn)兒;③雙胎或多胎;④母親產(chǎn)前1周內(nèi)用過糖皮質(zhì)激素;⑤糖尿病母兒;⑥產(chǎn)房?jī)?nèi)已進(jìn)行過氣管插管和明顯胸廓畸形;⑦在產(chǎn)房經(jīng)氣管插管預(yù)防性注入PS。將69例符合要求的早產(chǎn)兒應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組(36例)和對(duì)照組(33例)，兩組在胎齡、出生體質(zhì)量、性別及Apgar評(píng)分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照第3版《實(shí)用新生兒學(xué)》:生后6～12 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟、呼吸不規(guī)則，面色灰白或青灰、青紫，吸凹征，鼻煽，胸廓隆起，胸部X線顯示有分布均勻的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影和/或支氣管充氣征，肺野呈毛玻璃樣或白肺［1］。

表1 兩組患兒一般資料比較()

表1 兩組患兒一般資料比較()

1.2 方法

1.2.1 分組及nCPAP的使用 兩組病例均予溫箱保暖、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在出生60 min內(nèi)，無論有無缺氧，只要自主呼吸＞30次/min，均予小兒無創(chuàng)經(jīng)鼻CPAP機(jī)械通氣(采用北京嘉美科儀醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的小兒CPAP機(jī))，氧濃度(FiO2)25% ～60%，壓力4～6 cmH2O，同時(shí)予大劑量沐舒坦(德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn))30 mg/kg·d，分2次，靜脈注射持續(xù)2～3 d;對(duì)照組在常規(guī)治療上，根據(jù)情況予低流量給氧或頭罩吸氧，氧流量5 L/min左右，當(dāng)氧流量＞8 L/min，F(xiàn)iO2＞40%，PaO2仍 ＜50 mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度 ＜90%［2］時(shí)才改用 nCPAP。

1.2.2 應(yīng)用 PS與機(jī)械通氣 兩組患兒應(yīng)用 nCPAP后，密切觀察病情變化，視情況攝胸片查血?dú)夥治?。?dāng) FiO2≥40%，壓力為 6 cmH2O，TcSO2仍 ＜90%，且胸部X線有RDS征象時(shí)，予氣管插管和一劑PS(100～200 mg/kg)，氣囊加壓給氧2～5 min后拔管繼續(xù)予 nCPAP，當(dāng)給予 PS后 FiO20.6～1.0，PaO2＜50 mmHg或經(jīng)nCPAP治療無效，PaCO2＞60 mmHg，或有反復(fù)呼吸暫停者，予氣管插管機(jī)械通氣［3］。(采用美國(guó)熊牌Bear CuB750PSV呼吸機(jī))。

1.2.3 胸片 兩組患兒若病情穩(wěn)定無變化，則在出生后6 h常規(guī)攝床邊胸片，若病情變化如:①FiO2≥40%，TcSO2＜90%;②自主呼吸＞50次/min或＜30次/min，伴有呻吟、三凹征;③符合機(jī)械指征時(shí)立即予攝床邊胸片。

1.2.4 監(jiān)測(cè) ①兩組患兒的其他治療與監(jiān)護(hù)均保持一致，采用美國(guó)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的Dash2500多功能床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心率、脈博、呼吸、血壓及 TcSO2。根據(jù) TcSO2調(diào)整 FiO2。②NRDS按照肺泡萎陷程度在X線上分4級(jí)［4］。③當(dāng)患兒日齡＞4 d，能停用nCPAP，箱內(nèi)吸氧，氧流量＜5L/分或吸入空氣時(shí)，TcSO2＞93%，呼吸頻率≤50次/min，出生后未見RDS影像學(xué)征象者被視為正常［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RDS的發(fā)生率(表2) 治療組共有12例患兒出現(xiàn)RDS，發(fā)生率為33.33%;對(duì)照組共19例患兒出現(xiàn)RDS，發(fā)生率為57.58%，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。Ⅰ-Ⅱ級(jí)RDS發(fā)生率比較，治療組6例，對(duì)照組13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ⅲ-Ⅳ級(jí)RDS發(fā)生率比較，治療組6例，對(duì)照組6例，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 應(yīng)用PS的概率(表2) 治療組25.00%(9/36)應(yīng)用PS，明顯少于對(duì)照組的48.48%(16/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 72 h機(jī)械通氣率(表2) 治療組10例，對(duì)照組17例，分別予機(jī)械通氣治療，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 兩組患兒治療結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

NRDS發(fā)生與肺泡發(fā)育不成熟、產(chǎn)生或釋放肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān)，這會(huì)導(dǎo)致廣泛肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低，是早產(chǎn)兒死亡的主要原因。治療上PS補(bǔ)充的，防止肺泡萎陷提高肺順應(yīng)性顯得尤為重要。nCPAP能讓患兒在呼氣相保持一定的氣道內(nèi)壓，使氣道阻力降低，因而可防止小氣道閉合和肺萎陷或使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，使肺泡表面積增加，從而增加功能殘量、改善肺氧合及減少肺內(nèi)分流，同時(shí)減少 PS 使用［6］。Lòpez Maestro 等［7］認(rèn)為早期應(yīng)用CPAP可明顯降低VIBWL的氣管插管率，并減少外源性PS的應(yīng)用，而未有明顯不良反應(yīng)［8］。而沐舒坦是一種新型的祛痰藥，大劑量使用時(shí)可促進(jìn)肺的發(fā)育成熟，減少超氧化物質(zhì)陰離子及過氧化氫等的生長(zhǎng)，減輕氧化性損傷，減少多種炎癥細(xì)胞及介質(zhì)的釋放，抑制肺泡上皮細(xì)胞的損傷，維護(hù)上皮細(xì)胞的完整，用沐舒坦能使氣道吸出物中的肺表面活性物質(zhì)成份磷脂酰甘油較早出現(xiàn)。

基于上述原理，本研究出生后60 min內(nèi)對(duì)胎齡在30～34周早產(chǎn)兒預(yù)防性應(yīng)用nCPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦靜脈注射，發(fā)現(xiàn)該方法不僅可減少NRDS的發(fā)生率，而且可減輕NRDS的程度，減少PS的應(yīng)用，降低機(jī)械通氣的幾率。Pelligar等［9］報(bào)道早期應(yīng)用nCPAP并不增加慢性肺部疾病和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率。在NRDS的管理歐洲共識(shí)指南2010版中指出，現(xiàn)在有更多的證據(jù)支持早期應(yīng)用nCPAP，提到對(duì)所有存在RDS風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒應(yīng)從出生后即開始應(yīng)用nCPAP，直至重新評(píng)估其臨床狀態(tài)［10］。

綜上所述，我們認(rèn)為早期應(yīng)用nCPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦靜脈注射可預(yù)防性治療NRDS，因其為非侵入性操作，操作方便，簡(jiǎn)單安全，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕了成本負(fù)擔(dān)，可在臨床廣泛使用，尤其對(duì)于那些不具備使用機(jī)械通氣條件的基層醫(yī)院，更具有廣泛的應(yīng)用前景，同時(shí)也為病人轉(zhuǎn)診救治爭(zhēng)取了時(shí)間。

［1］金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:422-423.

［2］沈曉明，王衛(wèi)平，常立文，等，主編.兒科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:110-114.

［3］王吉安，主編.小兒呼吸衰竭基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:333.

［4］胡亞美，江載芳，主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:459.

［5］楊 芳，涂芳芳，金國(guó)信，等.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在28-32周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的預(yù)防應(yīng)用［J］.中國(guó)新生兒雜志，2009，24:282.

［6］伍合生，李月彥，鄭志新.鼻塞持續(xù)氣道正壓和沐舒坦聯(lián)合治療新生兒呼吸窘迫綜合征［J］.中國(guó)新生兒雜志，2008，23:45-46.

［7］López Maestro M，Pallás Alonso C R，Muńóz Labián M C，et al.The use of the continuous positive airway pressure for early stabilization in very low birthweight infants［J］.An Pediatr(Barc)，2006，64，422-427.

［8］王如美，趙 璐，許巖麗.沐舒坦與固爾蘇治療新生兒肺透明膜病的臨床療效對(duì)比［J］.中國(guó)婦幼保健，2006，21(5):2090.

［9］Pelligra G，Abdellatif M A，Lee S K .Nasal continuous positive airway pressure and outcomes in preterm infants:a restrospective analysis paediatr child［J］.Health，2008，13:99-103.

［10］孫秀靜，王丹華.新生兒呼吸窘迫綜合征的管理-歐洲共識(shí)指南2010 版［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2010，25:378-379.