陳彩霞，楊玉霞，聶菊娥

(甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，靜寧 743400)

自上世紀90年代新式剖宮產(chǎn)在國內(nèi)開展以來，由于手術(shù)時間短，切口愈合美觀，術(shù)后恢復快等優(yōu)點，被迅速推廣，基本取代了傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。我們通過對比性臨床觀察原子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及新式剖宮產(chǎn)術(shù)的再次手術(shù)腹盆腔粘連情況，發(fā)現(xiàn)新式剖宮產(chǎn)腹盆腔粘連較重，而舊式剖宮產(chǎn)傷口疼痛重、下床活動遲、腹壁粘連也較為嚴重，均加重了二次手術(shù)的困難和損傷幾率［1］。我院采用新舊剖宮產(chǎn)術(shù)式相結(jié)合術(shù)式并加以改進，明顯減輕了粘連，損傷、術(shù)后疼痛情況，有利于剖宮產(chǎn)后恢復?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2000年1月至2010年12月瘢痕子宮二次開腹手術(shù)者共242例，按第一次剖宮產(chǎn)術(shù)式分為三組:A組:傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)76例;B組:新式剖宮產(chǎn)術(shù)84例;C組:新舊式結(jié)合改進剖宮產(chǎn)術(shù)82例。三組平均年齡分別為:A組29.8歲;B組31.2歲;C組 29.2歲。平均孕周分別為妊娠為:A組(38.4±1.3)周;B組(38.1 ±1.7)周;C 組(39.2 ±1.5)周。兩次手術(shù)平均距離時間分別為:A組3.1年;B組3.5年;C組3.2年。三組年齡，孕周，手術(shù)距離時間對比差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 三組均采用椎管內(nèi)或者硬膜外麻醉，分別按以下步驟進行手術(shù)。

1.2.1 A組 傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)亦稱舊式剖宮產(chǎn)術(shù):依照蘇應(yīng)寬《婦產(chǎn)科手術(shù)學》［2］的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式常規(guī)操作辦法。

1.2.2 B組 按馬彥彥所著《新式剖宮產(chǎn)術(shù)》第2版［3］常規(guī)術(shù)式操作。

1.2.3 C組 新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合，即取以上兩種術(shù)式的優(yōu)點并加以改進:①切口取髂前上棘連線下2.0～3.0 cm橫切口，橫行切開皮膚約10～12 cm。②正中橫行切開脂肪層及筋膜層2～3 cm，達腹直肌。③持血管鉗夾筋膜上下緣中點并提起，用鈍頭彎剪刀緊貼筋膜左右橫向偏上分離后裁開與切口等長。然后用刀柄在切口正中偏上方適當向兩側(cè)分離腹直肌，暴露腹膜。④兩把血管鉗提起腹膜盡量遠離膀胱鈍性扣孔打開腹膜進腹，術(shù)者將食指和中指伸入腹膜下，兩手重疊，緩慢用力向兩側(cè)同時拉開脂肪層、筋膜層、腹直肌與腹膜，拉開與切口等長時，術(shù)者把手放在切口上下兩側(cè)使切口呈圓形擴至足夠大(注意手指要成垂直狀，切禁手指過度彎曲，易損傷兩側(cè)腹膜形成孔洞)。⑤扶正右旋子宮，于形成的子宮下段，腹膜反折線上2～3 cm(若第二產(chǎn)程長，子宮下段過于拉長變薄將切口稍上移1～2 cm，以防損傷膀胱及子宮動靜脈)，橫行切開子宮漿膜層2～3 cm，橫向鈍性分離漿膜切口上下緣1.0 cm但不下推膀胱，橫行切開子宮下段正中約2 cm，用刀柄鈍性上下分離子宮肌層約2 cm進入宮腔，破膜后吸凈羊水，鈍性向兩側(cè)弧形偏上拉開子宮切口足夠大(約8～10 cm)，按胎方位的分娩機轉(zhuǎn)取出胎兒;子宮肌層注射縮宮素20 U，娩出胎盤，用紗布擦盡宮腔。鼠齒鉗鉗夾子宮切口上下緣及兩端。⑥將子宮取出腹腔外，用1號可吸收人工合成縫合線連續(xù)縫合子宮切口肌層，間斷加固2～3針，以防連續(xù)縫合線斷裂，子宮肌層裂開并起止血作用，0號合成線寬針連續(xù)縫合子宮漿膜，將切口緣向內(nèi)，使子宮表面光滑，包埋肌層，使子宮基本恢復原狀。⑦檢查雙側(cè)附件，清理腹盆羊水:血液及胎脂胎便，將子宮放回原位。如有羊水重度污染或者子宮充血嚴重時，用替硝唑液清洗腹盆腔。⑧將壁腹膜對合，用0號合成線連續(xù)縫合，使腹膜切口緣向外，腹膜內(nèi)面光滑;清洗腹壁切口，干紗布擠干，間斷縫合肌層1～3針，使肌層對合，用0或1號可吸收線連續(xù)縫合筋膜;脂肪層如無出血，可不縫合，有出血或?qū)喜涣?，?號合成線縫合脂肪1～3針，皮膚層，寬針距皮下埋線縫合，僅留線頭兩端于皮膚外，術(shù)后6～8 d抽出皮內(nèi)縫線。

1.3 觀察方法和指標 采用回顧性分析方法，對第二次手術(shù)中腹壁腹膜粘連狀況，進行記錄并分組比較對照，腹壁粘連分為重度(腹直肌與前鞘、腹膜致密粘連，難以鈍性分離，與腹腔內(nèi)器官粘連);輕度(腹直肌與前鞘疏松粘連，能夠鈍性分離，與腹腔內(nèi)器官無粘連);腹腔粘連分為重度(腹膜與前鞘、子宮、腸管、膀胱較普遍致密粘連，難分離明顯影響手術(shù))和輕度(腹膜與子宮、腹腔內(nèi)器官疏松粘連，或致密粘連很局限不影響手術(shù)，與前鞘無粘連)。

2 結(jié)果

2.1 A組 腹壁重度粘連41例，腹腔腹膜、子宮、大網(wǎng)膜嚴重粘連11例，子宮膀胱腹膜嚴重粘連不易開腹3例，腸管腹膜連與宮底1例，其余無粘連?？梢娫撔g(shù)式腹壁粘連較重，腹膜與大網(wǎng)、子宮粘連次之。

2.2 B組 腹壁重度粘連僅2例，腹腔腹膜、大網(wǎng)膜與子宮下段嚴重粘連者達33例，大網(wǎng)膜、腸管粘連于子宮下段9例，腹膜、膀胱、大網(wǎng)膜與子宮下段粘連5例，其中2例由外院行新式剖宮產(chǎn)的二次開腹時打開腹膜時困難，打開腹膜后見子宮及膀胱均被打開，給手術(shù)及術(shù)后恢復均帶來很大麻煩。

2.3 C組 無腹壁重度粘連，輕度粘連7例，腹腔粘連僅16例，為子宮與腹膜或者子宮與大網(wǎng)膜之間形成粘連帶，易于分離，未見腹腔臟器重度粘連。

2.4 三組二次剖宮產(chǎn)術(shù)粘連情況比較 A組腹壁粘連重于B組，腹腔粘連輕于B組。B組腹壁粘連輕與A組，而腹腔粘連重于A組，C組腹壁及腹腔粘連均明顯輕于A、B組，C組重度粘連率明顯低于A、B組。

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床的常用手術(shù)，在處理難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常等方面具有不可替代的作用，且近年來社會因素影響，剖宮產(chǎn)率逐年遞增，有些地方甚至高達70%。隨著剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)人數(shù)增加。腹盆腔粘連是術(shù)后常見的并發(fā)癥，可引發(fā)腸梗阻，慢性腹痛及繼發(fā)不孕，嚴重的子宮與膀胱或腹壁粘連給日常生活和再次手術(shù)操作造成極大的困難。

腹壁及盆腔粘連是一種常見的婦科疾病。手術(shù)創(chuàng)口的大小，縫合方式，術(shù)后活動遲早及患者個體差異均決定著粘連的程度，尤其是縫合方式，術(shù)后活動遲早是粘連構(gòu)成的關(guān)鍵因素。我們認為創(chuàng)面大不縫合為原狀，使過多的粗糙面暴露在腹腔中亦是構(gòu)成粘連的因素，劉曉蓉［1］認為不縫合腹膜使大網(wǎng)膜和腹壁切口粘連的發(fā)生率明顯增高，縫合子宮漿膜和腹膜是必要的。粘連的構(gòu)成與腹膜纖維蛋白堆積和纖維蛋白溶解能力之間的不均衡有關(guān)，組織對創(chuàng)傷，異物、缺氧及擠壓等刺激非常敏感而發(fā)生炎性反應(yīng)。滲出物中的纖維蛋白在腹腔內(nèi)構(gòu)成纖維蛋白黏附。手術(shù)過程中零落的纖維、滑石粉、手術(shù)縫線也能引起不同水平的異物反應(yīng)。此外，手術(shù)過程中腹膜的剝離、縫合等操作所引起的機械性和熱損傷均能導致組織缺血、水腫，從而抑制纖維蛋白溶解酶原激活劑的活性，使纖維蛋白溶解能力降低，亦能引起粘連的構(gòu)成。手術(shù)后粘連能否發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，也與個體差異有關(guān)。

舊式剖宮產(chǎn)即子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，腹壁縱切口損傷大，腹腔粘連和術(shù)后腹痛的主要因素為腹直肌分離時有輕重不同的肌纖維損傷，同時腹膜腹直肌間的剝離面比較大縫合后切口張力大，術(shù)后傷口疼痛較重，患者不易早期下床活動，術(shù)后腹膜遭到機械牽拉刺激大，且應(yīng)用絲線縫合腹膜，針距相對較密，易引起缺血、壞死及異物炎癥反應(yīng)，使間皮細胞轉(zhuǎn)化和再生能力降低，同時也使纖維蛋白的溶解能力降低導致粘連，故發(fā)生腹壁重度粘連及腹腔粘連的幾率較高。

新式剖宮產(chǎn)雖無縫合腹膜及子宮漿膜形成的異物反應(yīng)及缺血、缺氧，但子宮漿膜及腹膜沒有縫合，雖然手術(shù)中牽拉腹膜斷端，讓斷端盡量互相靠近，減少腹壁粗糙面的暴露。但遭到膀胱重力的牽拉作用以及手術(shù)后常規(guī)在腹部按摩子宮促進子宮內(nèi)積血流出的操作、術(shù)后搬動、產(chǎn)婦翻身等均會使破口處腹膜移位，破口加大，從而導致過多的粗糙面暴露在腹腔中。腹膜間皮細胞修復速度是有限的，暴露的子宮肌層和漿膜粗糙面于腹膜愈合前就可能黏合，大網(wǎng)膜前往趨于維護刨面，而腹膜下結(jié)締組織中的成纖維細胞、血管四周結(jié)締組織中的成纖維細胞轉(zhuǎn)化，重生血管的再生，就導致腹壁與產(chǎn)后的子宮前壁、膀胱及大網(wǎng)膜構(gòu)成粘連［4］。

新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)合改進有以下特性:采用了兩種術(shù)式的優(yōu)點，又具有自身的一些特點和創(chuàng)新:①腹部橫切口張力小，美觀，由于其切口比“Pfannen-stiel”切口位置高，用鈍頭彎剪刀左右橫向上分離后裁開筋膜，可避免直接裁開或者鈍性撕拉筋膜時對肌肉的損傷及出血。分離腹直肌的部位遠離腹直肌下方的錐狀肌，易于撕拉，并且剝離面小，不易出血。②皮下脂肪腹膜采用撕拉的方法，使行走于其中的血管、神經(jīng)借助于本身的彈性完整地保留下來，既減少了出血，又減少了因結(jié)扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血、水腫。③用刀柄鈍性縱行在切口正中偏上方適當向兩側(cè)分離腹直肌，動作簡便、省時，組織及血管損傷小。④打開腹膜時兩把血管鉗提起腹膜盡量遠離膀胱鈍性扣孔打開腹膜進腹，減少了子宮、腸管的損傷，術(shù)者與助手食指與中指伸入腹膜下，兩手重疊，緩慢用力向兩側(cè)偏向上方向同時拉開脂肪層、筋膜層(已裁開)、腹直肌與腹膜一起鈍性撕拉擴大腹壁切口，避免了膀胱、子宮及腸管的受損，及因手指直接勾向肌肉下方，減少損傷腹壁下動脈和靜脈叢的機會，減少出血量及止血所需時間，避免多次撕拉使腹壁結(jié)構(gòu)改變而導致組織損傷發(fā)生腹壁粘連。減輕腹壁切口痛。⑤子宮切口位置選擇較高，特別對于胎頭高浮，選擇相對較高的子宮切口子宮肌纖維韌性好，橫徑擴展范圍增大，不下推膀胱，減少切口延伸導致的子宮動靜脈損傷，同時也減少膀胱及輸尿管損傷，節(jié)約了手術(shù)時間;⑥用1號可吸收人工合成縫合線連續(xù)縫合子宮切口肌層，間斷加固2～3針，以防連續(xù)縫合線斷裂子宮肌層裂開并起止血作用，避免了連續(xù)鎖扣縫合過密引起組織缺血水腫，及縫線引起異物反應(yīng);⑦0號可吸收合成線寬針距連續(xù)縫合子宮漿膜，包埋子宮肌層，使子宮肌層不外露于漿膜面而光滑，將切口緣向內(nèi)使子宮表面光滑，使腹腔基本恢復原狀;⑧羊水重度污染或者子宮充血嚴重時，用替硝唑液清洗腹盆腔，起到預防感染，減輕炎性反應(yīng)及水腫滲出，形成粘連帶;⑨將壁腹膜對合，用0號合成線連續(xù)縫合，使腹膜切口緣向外，腹膜內(nèi)面光滑;減少了創(chuàng)面與腹腔及子宮的接觸，臟器間不固定，可預防粘連;⑩清洗腹壁并擠干，縫合腹直肌及前鞘，按原結(jié)構(gòu)對合，減少組織間殘余血液及間隔，有利愈合;?皮下脂肪不縫合或全層間斷縫合3針，不易引起缺血水腫、組織損傷、脂肪液化、減少異物刺激及傷口延期愈合引起的粘連。?皮膚用皮下寬針距埋線縫合，出針點不穿透皮膚，能避免留下蜈蚣狀手術(shù)疤，使切口線狀愈合美觀。吸收線易吸收、異物反應(yīng)小，不易引起缺血、壞死，使創(chuàng)面間隔減少，短時間內(nèi)愈合創(chuàng)面，減少肉芽組織生成和瘢痕形成，極少形成硬結(jié)，減輕腹壁粘連。

新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合并改進，橫切口開腹，創(chuàng)口、腹壁血管、神經(jīng)損傷少。張力較縱切口低，有報道為縱切口的40% ～60%，在彎腰及屈膝時張力簡直為零［3］，故疼痛明顯減低。子宮切口較高不分離下推膀胱，減少腹腔創(chuàng)面及損傷;按層次縫合了腹壁、腹膜及子宮漿膜，使組織結(jié)構(gòu)恢復原狀，腹腔光滑，減少粗糙創(chuàng)面外露，可預防腹腔粘連的發(fā)生;全部用可吸收人工合成縫合線縫合，減輕縫線反應(yīng)性滲出，減少液化、粘連帶的發(fā)生，術(shù)后下腹部張力小，傷口疼痛輕，下床活動早。這一特性有利于產(chǎn)婦能及早坐位給嬰兒哺乳，促進腸功能恢復，子宮收縮，排出宮腔積血，減少術(shù)后出血，預防子宮、腸管、腹膜間發(fā)生粘連。手術(shù)時間短，術(shù)中對腸管刺激小，產(chǎn)婦下床活動早，胃腸功能恢復快，減輕術(shù)后腹盆腔粘連，術(shù)后排氣、排便時間短，產(chǎn)婦能早期進食，食欲良好，精神愉快，身體恢復快，乳汁分泌旺盛，從而有利于母乳喂養(yǎng)。住院時間短，為病人節(jié)約了醫(yī)療費用，增加了床位周轉(zhuǎn)率。

總之，新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合并改進，既采取了新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點，也保留了舊式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點，加之改進，具有對可能產(chǎn)生粘連并發(fā)癥的預防方面進行創(chuàng)新。臨床觀察證實，該術(shù)式順應(yīng)解剖生理特點，簡化了手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時間，減少組織、神經(jīng)及血管損傷，減少術(shù)中出血量，減輕了術(shù)后傷口疼痛，患者可早日下床活動，利于術(shù)后組織愈合;術(shù)后切口瘢痕硬結(jié)少，愈合美觀;明顯減少腹壁及腹盆腔粘連，較舊式和新式剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)式有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］劉曉蓉.剖宮產(chǎn)術(shù)中不同方式處理腹膜和反折腹膜術(shù)后粘連的比擬［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(10):606-607.

［2］蘇應(yīng)寬，劉新民，主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994.

［3］馬彥彥，主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù)［M］.第2版.北京:北京科學技術(shù)出版社，2000:48-55.

［4］馬彥彥，祝新利，董 悅，等.不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)后二次開腹手術(shù)時盆腹腔粘連狀況比擬［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005.40(11):729-731.