李松華，呂 慧，郭志福，趙仙先，李海燕

(第二軍醫(yī)大學 附屬長海醫(yī)院:A.心內科;B.血管外科，上海 200433)

留學生心血管介入培訓的帶教經驗和體會

李松華A，呂 慧A，郭志福A，趙仙先A，李海燕B

(第二軍醫(yī)大學 附屬長海醫(yī)院:A.心內科;B.血管外科，上海 200433)

近幾十年，心血管介入診療技術得到蓬勃的發(fā)展，已經成為心血管疾病的重要診療手段，它對于本科生、研究生的教學已被列為臨床見習、實習帶教的必要內容，此外，在心血管學習的留學生也對此非常感興趣，并涉獵了該領域的學習。但心血管介入作為一項有創(chuàng)的診療技術，具有一定的醫(yī)療風險，規(guī)范留學生的心血管介入培訓既能滿足留學生的學習要求，同時也保證了醫(yī)療安全。本文結合心血管留學生介入教學實踐，探討如何完善留學生的心血管介入診療培訓。

留學生;臨床教學;心血管介入

自1929年，德國醫(yī)生維爾納·福斯曼首創(chuàng)心臟導管檢查術開創(chuàng)了心導管技術的新紀元［1］，尤其是近20，30年，新器械、新技術的不斷涌現(xiàn)，心血管介入診療方法不斷創(chuàng)新、逐漸成熟，廣泛應用于先天性心臟病、冠心病、心律失常等心血管疾病的診治，逐漸成為心血管?？漆t(yī)生必須掌握的技術。心血管介入開展的好壞在一定程度上反映了心血管內科乃至醫(yī)院血管疾病的診治水平。在教學醫(yī)學院的臨床帶教過程中，它已被列為本科生、研究生臨床見習、實習帶教的必要內容［2］，此外，學習心血管的來華留學生也對此表現(xiàn)了濃厚的興趣，急切的想學會心血管介入的診療技術。

第二軍醫(yī)大學作為全軍唯一的培訓外軍醫(yī)學留學生的高校，50年來為世界五大洲98個國家培訓了一千余名醫(yī)、藥、護理學人才［3］。自從心血管內科接受外訓任務以來，共有幾十余名外軍留學生先后從我們心內科學成歸國，其中有9名留學生學習并掌握了部分心導管技術。同時值得注意的是，心血管介入作為一項有創(chuàng)的診療手段，具有一定的并發(fā)癥和醫(yī)療風險，本文結合這幾年留學生心血管介入教學實踐，探討如何規(guī)范、完善留學生的心血管介入培訓，這樣既能滿足留學生的學習要求，同時也保證了醫(yī)療安全。

1 教學對象及帶教老師的遴選

1.1 留學生培訓對象的篩選

跟無創(chuàng)檢查和藥物保守治療相比，心導管介入診療是以有創(chuàng)操作為前提，風險大、不可預知的因素多，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，甚至出現(xiàn)致死、致殘的危險，比如，冠狀動脈造影的致命并發(fā)癥 0.03%－0.08%，PCI術的并發(fā)癥 0.37%－0.93%［4］，這要求術者具有深厚的知識理論功底以及相當?shù)呐R床經驗和處理危險的能力。因此，對需要學習心血管介入技術的留學生，對其基礎和素質提出更高的要求。來華學習的留學生基礎水平和素質參差不齊，有的已經是優(yōu)秀的?？漆t(yī)生，甚至是當?shù)氐膶W科骨干，而有的專業(yè)基礎就比較薄弱，或者是其他專業(yè)轉行為心內科。對留學生進行心血管介入培訓時，根據他們的知識能力層次因材施教，對理論基礎扎實的留學生進行深入講解、操作訓練，使其掌握相應的心血管介入診療技術，而對知識相對薄弱的留學生，以觀摩、了解為主，增加感性認識。

1.2 組建科主任負責的導師組，遴選優(yōu)秀醫(yī)生作為留學生培訓老師

教學主體是學員，成功的關鍵是教員，“名師才能出高徒”。為了確保留學生心血管介入教學順利有序的開展，提高留學生介入培訓質量，介入實踐和能力培養(yǎng)實行導師負責制?？剖抑魅呜撠煟噙x2－3名教員成立一個導師組，負責制定和實施留學生的心血管介入培訓計劃和安排，并指定一名教學秘書具體協(xié)調安排。帶教教員的遴選不僅要求其業(yè)務能力強、心血管介入經驗豐富、高年資主治醫(yī)師資歷以上，還需要其可以用專業(yè)英語嫻熟地交流、熱心于教學工作并且有充足的時間保證［5－6］。

2 按照留學生的發(fā)展需要，制定個性化的介入培訓計劃

我校的留學生主要來自亞、非、拉醫(yī)療水平相對落后的發(fā)展中國家。每位學員基礎水平和素質參差不齊，有的學員已經具備了心導管介入的基礎知識，而有的從來沒接觸過心導管診療，有的在其所在的醫(yī)院就有DSA(Digital Subtraction Angiography)設備，回國后就可以開展心血管介入診療工作，而有的在其所在的國家和醫(yī)院都沒有相應的設備，學會了心導管技術回國后也無用武之地。因此，當留學生進入科室之后，先與他們座談，了解其基本情況，包括之前他們受教育程度、當?shù)蒯t(yī)療的開展水平以及他們在我們科學習的時間和發(fā)展方向。根據這些情況，為其制定詳盡的教學目標和培訓計劃，合理安排心導管介入學習時間，比如冠心病介入治療、結構性心臟病介入治療、射頻消融以及人工起搏器植入技術，根據他們的培訓目標，確定哪些需要他們掌握，哪些只需要一般的了解。帶教教員為其制定具體的教學目標后，按目標進行帶教、監(jiān)督、考核。

3 心導管技術理論教學

大多數(shù)留學生來華前已經從醫(yī)科大學畢業(yè)并從醫(yī)數(shù)年，具備一定的心內科傳統(tǒng)治療的臨床經驗，但缺乏介入的理論知識和實踐經驗，有的甚至沒有接觸心內介入領域。工欲善其事，必先利其器。任何實踐活動都需要有理論指導才能更有效的掌握，心導管技術的理論要求更高。留學生應當系統(tǒng)掌握心臟的解剖學、生理學和病理生理學，同時，對心導管技術的術前準備、術中步驟、術后處理和并發(fā)癥的發(fā)生、預防和處理進行系統(tǒng)規(guī)范的培訓。為使介入留學生在學習期間盡快熟悉介入知識和操作，應當在留學生進入導管室前完成這些相關理論的學習。由于留學生人數(shù)較少，大多又不會中文，只能用英文交流，因此，可以安排教員采取小班授課培訓方式進行單獨授課，在進入導管室前開設介入知識專題講座，采用多媒體等現(xiàn)代教學手段結合臨床病例，講解心內科各種介入檢查和治療的適應證、術前準備、操作流程、潛在的并發(fā)癥及防范措施、術后觀察指標、術后用藥及注意事項等內容。例如，在結構性心臟病介入治療教學時，因為涉及到心臟解剖形態(tài)上的異常，可以觀看心臟的實體標本或模型，增強對心臟異常解剖的理解，增加多媒體動畫和進入導管室觀摩學習的機會，讓留學生對治療的過程和結果判斷有感性的認識，讓他們參加科室介入治療前術前討論、策略討論，讓留學生對介入治療的適應證、禁忌癥、策略和方法有全面的了解和清楚的判斷。通過心血管介入理論學習和實踐觀摩，留學生增加了對介入的認識和理解，并能舉一反三，融會貫通，為下一步心導管實踐操作打下堅實的理論基礎［7］。

4 心導管技術實踐教學

心血管介入手術是一種實踐科學，不是單純理論所能解決的。學習過程是一個理論學習-實踐-再理論學習-再實踐而逐步提高，不斷循環(huán)向上的過程。先從簡單操作如股靜脈穿刺、股動脈穿刺、選擇性冠脈造影、右心導管檢查等診斷性介入開始，逐漸增加難度，再過度到冠脈支架植入、臨時起搏器安置等各種介入治療。因此心導管技術教學過程中應給留學生足夠的實踐機會，使之熟能生巧，才能達到教學目的，在教學過程中，教員先操作示范，經過一定數(shù)量的病例積累后，再逐漸放手讓留學生自己動手做，在操作的過程中，教員做到放手不放眼，留學生的一切操作在教員的眼皮底下進行，必要的時候手把手進行培訓，以保證醫(yī)療行為的安全。有介入操作模型的單位，可以充分運用教學資源的優(yōu)勢，讓留學生利用業(yè)余時間在人體介入模型反復演練，熟悉和掌握介入各個操作動作的技術要領，經過培訓，在模型操作熟練后再到病人身上操作。

心導管操作是一門精細的技術，實施過程中運用很多的手法和技巧。從動靜脈穿刺到導管操作，從冠狀動脈造影到冠狀動脈介入治療，從電生理檢查到射頻消融治療，從左右心室造影到先天性心臟病的封堵治療，每一步都需要操作的手術方法，整個心導管技術操作的過程就是一系列技巧串聯(lián)成功的過程，任何一步的操作失誤都會影響整個手術過程和結果。這些技巧需要在實踐中進行體會、領會和總結，但是如果教學者能在留學生進行實踐之前將自己的某些體會講授給他們，那么可大大提高進修生的學習進度，縮短學習時間曲線，讓留學生更快掌握該技術。例如，在股動脈穿刺過程中，教會留學生如何確定腹股溝韌帶位置、尋找穿刺點、穿刺的角度、穿刺的方向、穿刺的深度等，這樣留學生在進行穿刺時就能考慮到這些問題，在每一步都能注意這些問題，就能提高其穿刺的成功率。

心血管介入手術包括術前準備、手術實施及術后處理三大環(huán)節(jié)。因此，留學生心導管介入培訓還應加強術中并發(fā)癥的處理和術后病情觀察的訓練，掌握圍手術期的處理，這樣可以讓他們對心血管介入有個全面的認識和掌握，為其獨立操作做好準備。心導管技術作為一種以人為對象的操作，但每個人的生理情況可能存在變異，尤其發(fā)生病理改變的時候，作為術者可能會碰到一些意想不到的情況，或者在操作過程中發(fā)生失誤或碰到一些不可預知的并發(fā)癥，這就考驗每一位術者的心理和經驗。在某種程度上，并發(fā)癥處理的是否及時、妥當，不僅關系到病人的生命安全和預后，也是衡量一個手術醫(yī)生好壞的風向標。培訓教員要逐漸培養(yǎng)留學生預見和處理并發(fā)癥的能力，在術前和操作過程中做好防范，面對困難和危險，要處變不驚，沉著應對，利用手中已有的資源想出辦法克服困難、力爭把風險降低到最小。

5 書寫介入病歷和學習體會

指導留學生寫好有關介入治療的病歷和學習體會是教學中不可忽視的環(huán)節(jié)［8］。心血管介入治療的病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐的重要內容之一，通過對多例心血管介入治療的完整病例書寫幫助他們回顧心血管介入治療的臨床路徑，總結治療過程中的教訓和體會，更全面的把握圍術期的處理。留學生心血管介入治療病例的書寫可以按照英文病歷書寫的形式，應包括本疾患的疾病、治療特點，在時間記錄中出現(xiàn)病史須描述出發(fā)病、搶救、檢查、治療的時間節(jié)點，以利于事后的效果評估，同時也是為做好臨床科研、書寫學術文章積累所需準確、客觀的數(shù)據。臨床教員不但在操作技能上教導醫(yī)學生，也應有能力指導他們完成病歷的書寫，并提高病歷質量。這也是心血管介入診療教學規(guī)范化所必須的。

6 結語

心血管介入診療學是一門理論和實踐要求很高的學科。只有將理論和實踐相結合，理論指導實踐，實踐鞏固和強化理論學習，在教學過程中不斷將兩者結合起來進行教和學，才能更好地提高教學質量。介入診療學是心血管科發(fā)展最快、更新最迅速的一個領域，心導管技術教學過程也是一個傳承發(fā)展和不斷創(chuàng)新的過程，尤其對于來華留學生的心血管介入教學是個全新的內容。這需要我們積累經驗、不斷總結、不斷思考、不斷創(chuàng)新。只有這樣，才能為外軍培養(yǎng)高素質、高層次的心血管?？迫瞬牛瑫r提升學科心血管介入診療的臨床教學能力，為擴大國際學術合作奠定基礎。

［1］Richard Conti C.The evolution of management of acute coronary syndromes(unstable angina and Non-ST segment elevation myocardial infarction)［J］.Clin Cardiol，2008，31(5):191 －192.

［2］易 甫.心血管內科介入進修生教學體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(20):3190 －3191.

［3］李松華，李海燕，郭志福，等.外訓學員內科臨床培養(yǎng)模式與質量保證體系探討［J］.西北醫(yī)學教育，2012，20(1):175－177.

［4］李占全，金元哲.冠狀動脈造影與臨床［M］.北京:遼寧科學技術出版社，2007:137－148.

［5］田謀利，李永華，傅海龍，等.醫(yī)學院校實行“本科生導師制”的實踐與探索［J］.西北醫(yī)學教育，2009，17(4):660，697.

［6］李松華，李海燕，秦永文，等.心內科外訓教學方式及效果的探討［J］.西北醫(yī)學教育，2010，18(5):237 －239.

［7］王紅軍.本科留學生外科學教學的思考［J］.西北醫(yī)學教育，2010，l8(4):759 －762.

［8］王紅石.冠心病介入治療的規(guī)范化教學［J］.中國病案，2011，12(6):63－64.

G526.9

A

1006－2769(2012)03－0500－03

2012－01－16

2012年第二軍醫(yī)大學教學研究與改革課題(CHJG2012011)

李松華，男，在職博士，主治醫(yī)師，講師，主要研究方向為心血管內科及內科學教育研究。

李海燕