汪興偉，樊超強(qiáng)，郭 紅，王 雷，凌賢龍，趙曉晏，柏健鷹，鄧 磊

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400038)

進(jìn)修生消化內(nèi)鏡教學(xué)中存在的問(wèn)題及對(duì)策

汪興偉，樊超強(qiáng)，郭 紅，王 雷，凌賢龍，趙曉晏，柏健鷹，鄧 磊

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400038)

目的總結(jié)進(jìn)修生在消化內(nèi)鏡教學(xué)中存在的問(wèn)題，并探討解決的對(duì)策。方法以來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院的42名進(jìn)修生為研究對(duì)象，根據(jù)進(jìn)修生內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)及進(jìn)修目的等不同分為3組:基礎(chǔ)操作組(n=12)，鏡下治療組(n=23)，特殊內(nèi)鏡組(n=7)。分析各組進(jìn)修生的特點(diǎn)及存在的問(wèn)題，分析各組考核情況。結(jié)果基本操作組進(jìn)修生因主要來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，多數(shù)不熟悉內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)和原理，不熟悉胃腸道的正常解剖學(xué)和疾病的鏡下表現(xiàn)，均存在操作不規(guī)范的問(wèn)題;鏡下治療組由于多數(shù)來(lái)自縣級(jí)以上醫(yī)院，學(xué)歷多為本科及研究生，多數(shù)對(duì)胃腸鏡操作達(dá)到熟練或基本熟練程度，進(jìn)修時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，其主要問(wèn)題集中在實(shí)際操作機(jī)會(huì)較少。特殊內(nèi)鏡組的學(xué)歷以研究生為主，全部來(lái)自省市級(jí)醫(yī)院，均熟練基本胃腸鏡操作，特殊內(nèi)鏡組的主要問(wèn)題為實(shí)際操作機(jī)會(huì)較少。所有進(jìn)修生返回原單位后能夠獨(dú)立開展所學(xué)技術(shù)。結(jié)論分組教學(xué)、因材施教的規(guī)范化消化內(nèi)鏡教學(xué)模式，能夠滿足來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修生的需求，為醫(yī)院消化內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展輸送人才。

消化內(nèi)鏡;教學(xué);進(jìn)修生

隨著消化內(nèi)鏡的快速發(fā)展，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)目前在消化系統(tǒng)疾病的診治方面起著越來(lái)越重要的作用，內(nèi)鏡診療技術(shù)水平的高低直接關(guān)系到消化內(nèi)科的整體水平［1］。我院消化內(nèi)鏡中心每年均有來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院的進(jìn)修生，根據(jù)他們內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)及進(jìn)修目的的不同，采用分組教學(xué)、因材施教的方法，從中發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，總結(jié)了一些教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和方法，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象及分組

將2006年1月－2010年12月來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院的42名進(jìn)修生作為研究對(duì)象。根據(jù)進(jìn)修生內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)及進(jìn)修目的等不同分為3組:基礎(chǔ)操作組(n=12):以學(xué)習(xí)胃腸鏡檢查的基本操作為主，培養(yǎng)目標(biāo)為經(jīng)過(guò)進(jìn)修后，能熟練進(jìn)行胃腸鏡檢查并對(duì)鏡下表現(xiàn)做出正確診斷。鏡下治療組(n=23):主要學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下治療，包括逆行胰膽管造影(ERCP)檢查及相關(guān)治療、食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下治療、胃腸道息肉、早癌、良性腫瘤的粘膜下切除、食管狹窄的內(nèi)鏡下治療等。特殊內(nèi)鏡組(n=7):主要學(xué)習(xí)特殊內(nèi)鏡包括窄帶內(nèi)鏡(NBI)、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡的操作及鏡下病變的診斷。

1.2 教學(xué)方法

由科室主任擔(dān)任教學(xué)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)進(jìn)修生的分組和考核。首先對(duì)進(jìn)修生進(jìn)行為期1周的內(nèi)鏡基本知識(shí)的集中培訓(xùn)。對(duì)每位進(jìn)修生進(jìn)行基本操作測(cè)試，評(píng)估進(jìn)修生的操作熟練程度。其中既往獨(dú)立完成胃鏡檢查在2，000例以上，結(jié)腸鏡檢查在300例以上者為熟練操作;完成胃鏡檢查在1，000例-2，000例，結(jié)腸鏡檢查在100例－300例者為基本熟練;胃鏡檢查不足1，000例，結(jié)腸鏡檢查不足100例者為不熟練。根據(jù)進(jìn)修生的基本操作熟練程度及進(jìn)修目的進(jìn)行分組?；A(chǔ)操作組由主治醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)，向?qū)W員講解胃腸鏡檢查的基本操作要領(lǐng)、規(guī)范及不同疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，采用手把手教學(xué)方法，要求進(jìn)修生掌握內(nèi)鏡操作規(guī)范，能夠獨(dú)立完成胃腸鏡檢查及診斷。鏡下治療組教學(xué)由副主任醫(yī)師以上的教員擔(dān)任。講解各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證以及操作要領(lǐng)。學(xué)生先進(jìn)行觀摩，然后獨(dú)立操作，教員現(xiàn)場(chǎng)指點(diǎn)。特殊內(nèi)鏡組的教學(xué)由副主任醫(yī)師以上的教員擔(dān)任，要求學(xué)員掌握特殊內(nèi)鏡檢查的原理、適應(yīng)證、操作要領(lǐng)、鏡下診斷要點(diǎn)。

1.3 考核方法和觀察指標(biāo)

進(jìn)修結(jié)束后，教學(xué)組對(duì)進(jìn)修學(xué)員進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括所學(xué)內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)、原理、適應(yīng)證、操作要領(lǐng)、鏡下表現(xiàn)，對(duì)各組操作的規(guī)范性和熟練程度進(jìn)行評(píng)估，并在進(jìn)修結(jié)束后能否在本單位獨(dú)立開展所學(xué)項(xiàng)目進(jìn)行追蹤調(diào)查。總結(jié)各組進(jìn)修生的特點(diǎn)，總結(jié)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和解決策略。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有計(jì)量資料以±s表示，采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 各組學(xué)生基本情況分析

基本操作組主要來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，學(xué)歷主要集中在本科及大專，多數(shù)不熟悉胃腸鏡的操作，甚至有3名進(jìn)修生從未操作過(guò)胃腸鏡，進(jìn)修時(shí)間為3個(gè)月或6個(gè)月;鏡下治療組多數(shù)來(lái)自縣級(jí)以上醫(yī)院，學(xué)歷多為本科及研究生，多數(shù)對(duì)胃腸鏡操作達(dá)到熟練或基本熟練程度，進(jìn)修時(shí)間多數(shù)為6個(gè)月或12個(gè)月;特殊內(nèi)鏡組學(xué)歷以研究生為主，全部來(lái)自省市級(jí)醫(yī)院，均熟練基本胃腸鏡操作，進(jìn)修時(shí)間為3個(gè)月或6個(gè)月。各組具體情況見(jiàn)表1。

表1 各組進(jìn)修生基本情況［n(%)］

2.2 進(jìn)修結(jié)束后考核結(jié)果

所有進(jìn)修生均能掌握胃腸鏡的基本結(jié)構(gòu)、原理、檢查適應(yīng)證和禁忌證?；静僮鹘M12名進(jìn)修生均能獨(dú)立規(guī)范地完成胃腸鏡檢查，掌握了常見(jiàn)疾病的鏡下表現(xiàn)和診斷，經(jīng)跟蹤調(diào)查，返回原單位后能夠獨(dú)立開展胃腸鏡檢診工作。鏡下治療組23名進(jìn)修生均能掌握各種鏡下治療的操作要領(lǐng)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)修結(jié)束后能夠在本單位選擇性開展內(nèi)鏡下治療項(xiàng)目。特殊內(nèi)鏡組進(jìn)修生均基本掌握了特殊內(nèi)鏡的操作和診斷要點(diǎn)，回單位后根據(jù)本單位情況能夠獨(dú)立開展所學(xué)項(xiàng)目。

2.3 各組存在的問(wèn)題

基本操作組存在的問(wèn)題主要集中在不熟悉內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)和原理，不熟悉胃腸道的正常解剖和疾病的鏡下表現(xiàn)，所有的進(jìn)修生均存在操作不規(guī)范的問(wèn)題。鏡下治療組主要問(wèn)題集中在急于求成、實(shí)際操作機(jī)會(huì)較少和操作不規(guī)范。特殊內(nèi)鏡組的主要問(wèn)題為急于求成和實(shí)際操作機(jī)會(huì)較少。各組存在問(wèn)題見(jiàn)表2。

表2 各組教學(xué)中存在的問(wèn)題［n(%)］

3 討論

內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中起著重要的作用，從基層衛(wèi)生院至大型教學(xué)醫(yī)院均開展消化內(nèi)鏡的診治工作，這需要培養(yǎng)越來(lái)越多的消化內(nèi)鏡醫(yī)師，以滿足各級(jí)醫(yī)院臨床的需求。然而，消化內(nèi)鏡是一門操作性和技術(shù)性很強(qiáng)的學(xué)科，并且發(fā)展迅速，從最初的胃腸鏡發(fā)展到目前的小腸鏡、超生內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等，給教學(xué)工作帶來(lái)了一定的困難。我院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)過(guò)對(duì)消化內(nèi)鏡教學(xué)長(zhǎng)期的探索和改革，建立了一套科學(xué)規(guī)范的教學(xué)模式。我們針對(duì)來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院的進(jìn)修生，根據(jù)其進(jìn)修目的和內(nèi)鏡基本操作情況，采用分組教學(xué)的模式，滿足了各級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)鏡醫(yī)師的需求，培養(yǎng)了大量的消化內(nèi)鏡醫(yī)師。

將內(nèi)鏡基本操作不熟練的學(xué)生納入基本操作組，這組學(xué)生主要來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院，學(xué)歷相對(duì)較低，對(duì)消化內(nèi)鏡的基本原理和構(gòu)造不熟悉。衛(wèi)生院平日工作量較小，內(nèi)鏡操作的機(jī)會(huì)少，并且不具備專門的內(nèi)鏡醫(yī)師，多以“老師傅帶徒弟”的方式學(xué)習(xí)消化內(nèi)鏡的操作，造成了基本操作不熟練、不規(guī)范［2］。比如，胃鏡進(jìn)鏡多采用盲目進(jìn)鏡，注氣過(guò)多，對(duì)胃角胃底等隱秘部位容易遺漏;結(jié)腸鏡多采用雙人操作，操作中過(guò)多注氣，不能循腔進(jìn)鏡，不能順利解襻等主要問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，我們采用了循序漸進(jìn)的教學(xué)方法，首先系統(tǒng)講授消化內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)、各種旋鈕的位置、功能和操作、基本原理、消毒保養(yǎng)方法、檢查適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，內(nèi)鏡操作規(guī)范和要領(lǐng)［3］，結(jié)合多媒體和診療圖譜，使學(xué)生掌握正常的胃腸道解剖和內(nèi)鏡下胃腸道粘膜的特點(diǎn)，初步了解各種疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，掌握鏡下病變的描述方法和報(bào)告的書寫。只有在掌握了這些基本的常識(shí)之后才能接觸內(nèi)鏡。其次，進(jìn)入內(nèi)鏡中心后第1個(gè)月以觀摩操作為主，帶教教師在操作過(guò)程中講解各步驟的操作要領(lǐng)，將自己的經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留地傳授給學(xué)生。學(xué)生參與內(nèi)鏡的清洗和消毒。經(jīng)過(guò)這1個(gè)月的培訓(xùn)，要求學(xué)生對(duì)內(nèi)鏡產(chǎn)生感性的認(rèn)識(shí)，熟悉各種按鈕的功能、位置和操作方法，學(xué)會(huì)內(nèi)鏡的消毒、清洗及保養(yǎng)，掌握操作的要領(lǐng)和規(guī)范。之后進(jìn)入實(shí)際操作階段，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，選擇相對(duì)年輕的病人進(jìn)行實(shí)際操作，各個(gè)步驟均盡量讓學(xué)生獨(dú)立完成，包括檢查前準(zhǔn)備、患者的體位、內(nèi)鏡操作、書寫報(bào)告、檢查結(jié)束后內(nèi)鏡的清洗和消毒等。教師在旁邊指導(dǎo)，對(duì)于操作不規(guī)范的地方及時(shí)糾正，對(duì)于學(xué)生實(shí)在難以完成的操作，及時(shí)接手處理，以避免給患者帶來(lái)更多的不適。教師對(duì)報(bào)告進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)后簽名。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，本組學(xué)員均掌握了胃腸鏡的基本結(jié)構(gòu)、原理、檢查適應(yīng)證和禁忌證。均能獨(dú)立規(guī)范地完成胃腸鏡檢查，掌握了常見(jiàn)疾病的鏡下表現(xiàn)和診斷，經(jīng)跟蹤調(diào)查，返回原單位后能夠獨(dú)立開展胃腸鏡檢診工作。

鏡下治療組學(xué)生多來(lái)自縣級(jí)以上醫(yī)院，具有本科以上學(xué)歷，接受過(guò)正規(guī)的消化內(nèi)鏡教學(xué)，內(nèi)鏡基本操作次數(shù)較多，因此對(duì)內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)、原理比較熟悉，基礎(chǔ)操作較為熟練和正規(guī)，具有一定的內(nèi)鏡基礎(chǔ)和工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)修目的明確，進(jìn)修時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。該組教學(xué)過(guò)程中存在的主要問(wèn)題在于實(shí)際操作機(jī)會(huì)較少，內(nèi)鏡下治療是一種高風(fēng)險(xiǎn)性操作，需要一定的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，如果完全由進(jìn)修生操作，容易造成醫(yī)療糾紛。另外，這些進(jìn)修生渴望盡快掌握某種新的技術(shù)，原單位也急需這些技術(shù)的開展，因此，造成學(xué)生急于求成的心態(tài)。針對(duì)該組學(xué)生的教學(xué)，根據(jù)進(jìn)修目的采用針對(duì)性因材施教的方法。首先系統(tǒng)講解各種內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證、禁忌證以及并發(fā)癥的處理，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中注意事項(xiàng)，操作要領(lǐng)及步驟。然后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩教師操作，充當(dāng)助手，對(duì)內(nèi)鏡下治療的操作有深刻地印象。之后進(jìn)行實(shí)際獨(dú)立操作，帶教教師嚴(yán)格把關(guān)，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。進(jìn)修結(jié)束后，這些學(xué)生均能掌握各種鏡下治療的操作要領(lǐng)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)修結(jié)束后能夠在本單位選擇性開展內(nèi)鏡下治療項(xiàng)目。

隨著消化內(nèi)鏡的進(jìn)展，小腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等在某些大型醫(yī)院相繼開展，我們把進(jìn)修這些內(nèi)鏡的學(xué)生歸為特殊內(nèi)鏡組。他們多來(lái)自大型醫(yī)院，具有較高的學(xué)歷和內(nèi)鏡學(xué)基礎(chǔ)，他們掌握先進(jìn)技術(shù)的能力較強(qiáng)，根據(jù)原單位的實(shí)際情況具有不同的進(jìn)修目的，但是進(jìn)修時(shí)間相對(duì)較短，病例較少，因而實(shí)際操作機(jī)會(huì)較少成為這些學(xué)生的主要問(wèn)題。針對(duì)這一問(wèn)題，我們采用以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，盡量讓學(xué)生多實(shí)際操作，在操作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)短期的培訓(xùn)，這組學(xué)生均能夠在短期內(nèi)掌握某種特殊內(nèi)鏡的操作，能夠在本單位開展所學(xué)項(xiàng)目。

總之，消化內(nèi)鏡的教學(xué)是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的任務(wù)，我們所采用分組教學(xué)、因材施教的規(guī)范化教學(xué)模式，能夠滿足來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修生的需求，為醫(yī)院消化內(nèi)鏡的廣泛開展輸送了人才。當(dāng)然，教學(xué)中存在的問(wèn)題依然很多，需要不斷的探索和總結(jié)，需要內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)［4－5］等先進(jìn)的教學(xué)手段的不斷開發(fā)。

［1］李兆申.2009年消化內(nèi)鏡臨床研究進(jìn)展回顧［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010(3):196.

［2］張?zhí)@明.基層醫(yī)院電子消化內(nèi)鏡臨床教學(xué)的體會(huì)［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28(12):54-55.

［3］王 靜，黃穗平.消化內(nèi)鏡規(guī)范化教學(xué)的臨床實(shí)踐［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(2):186-188.

［4］張 媛，張志華，劉國(guó)通.消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2010，25(6):69－71.

［5］彭麗華，楊云生.消化內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)新技術(shù)——機(jī)器人模擬訓(xùn)練法［J］.中國(guó)消化內(nèi)鏡，2008(8):48－53.

Problems and Solutions of Digestive Endoscopy Teaching for Advanced Students

WANG Xing-wei，F(xiàn)AN Chao-qiang，GUO Hong，WANG Lei，LING Xian-long，ZHAO Xiao-yan，BAI Jian-ying，DENG Lei
(Department of Gastroenterology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China)

ObjectiveTo summarize the problems of digestive endoscopy teaching in students for advanced study and explore their strategy.Methods42 students for advanced study of digestive endoscopy from different hospitals were divided into 3 groups，foundation operation group(n=12)，treatment under endoscopy group(n=23)，special endoscopy group(n=7)，according to the foundation of operation and objective of study.The characters and problems in students of the 3 groups and the results of examination were analyzed.ResultsThe students in foundation groups were mainly from hospitals in small towns.Almost all of them were not from the families with elementary structure and principles of digestive endoscopy，The normal anatomy or disease manifest under endoscopy.Their operations were not normative.The students in treatment group were mainly from hospitals in counties.They were families with the elementary operations of digestive endoscopy.Most of them have the problem of scared of opportunities for practicing.The students in special endoscopy group were mainly from hospitals in big cities and had higher academic degrees.They were all families with the elementary operations of digestive endoscopy.Their most problem was scared of opportunities for practicing.All the students could evolve the new techniques they learned after they went back to their own hospitals.ConclusionThe teaching model of grouping instruction and in accordance with the students’aptitudes for endoscopy teaching is helpful to satisfy the needs of different hospitals and promote the widespread evolvement of digestive endoscopy techniques.

digestive endoscopy;teaching;advanced student

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0591－04

2012－02－27