侯衛(wèi)平，袁發(fā)煥，王沂芹，郭艷紅，李 燕

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

PBL教學(xué)法在診斷學(xué)體征見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

侯衛(wèi)平，袁發(fā)煥，王沂芹，郭艷紅，李 燕

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

目的探討以問(wèn)題為主導(dǎo)和中心的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)在診斷學(xué)體征見(jiàn)習(xí)帶教中的效果，以提高臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。方法將2007級(jí)五年制學(xué)員在我院進(jìn)行診斷學(xué)體征見(jiàn)習(xí)的見(jiàn)習(xí)生120人，隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組和PBL教學(xué)組各60人，比較兩種教學(xué)方法的效果差異。結(jié)果PBL教學(xué)組理論及臨床技能操作考試成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P＜0.01);PBL教學(xué)組6項(xiàng)能力自我評(píng)定結(jié)果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P＜0.01)。結(jié)論P(yáng)BL教學(xué)方法顯著提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，很好訓(xùn)練了見(jiàn)習(xí)生的臨床思維及應(yīng)用知識(shí)的能力，從而全面提高見(jiàn)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

PBL教學(xué)法;診斷學(xué);臨床見(jiàn)習(xí)

隨著醫(yī)學(xué)模式與教育模式的轉(zhuǎn)變，如何改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式和教學(xué)方法，著重培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)和解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)出適合時(shí)代需要的新型21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)人才，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者正在探索的問(wèn)題。以問(wèn)題為主導(dǎo)和中心的教學(xué)法 (problembased learning，PBL)于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué) Barrows教授提出，以設(shè)置系列臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生分組討論為主的教學(xué)方法，其具體做法是教師提出問(wèn)題，由此引出該問(wèn)題相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)展，由學(xué)生自主去查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，找出問(wèn)題的解答，集體討論后得出滿意答案，最后由教師進(jìn)行總結(jié)［1］。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，它強(qiáng)調(diào)以病案為先，問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體，打破以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，有助于培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。為此筆者對(duì)第三軍醫(yī)大學(xué)2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科的3個(gè)班級(jí)診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)采用了PBL教學(xué)法，并與傳統(tǒng)講授法進(jìn)行了對(duì)比性研究，取得良好教學(xué)效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和分組

對(duì)象為第三軍醫(yī)大學(xué)2007級(jí)臨床專業(yè)本科生120名學(xué)生，他們已系統(tǒng)學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和診斷學(xué)課程。將120名學(xué)生按見(jiàn)習(xí)小組隨機(jī)分成PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組各60人，兩組學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)考試中成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)顯著性差異。

1.2 教師和教材

每位教師各帶一組PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員，保證兩見(jiàn)習(xí)組的教學(xué)時(shí)數(shù)和教學(xué)人員均衡。教材選用人民衛(wèi)生出版社出版的本科統(tǒng)編教材《診斷學(xué)》第七版。

1.3 PBL教學(xué)法的實(shí)施

師生培訓(xùn):PBL教學(xué)法的核心是以學(xué)生為中心的啟發(fā)式教學(xué)方式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，而教師職能則由教轉(zhuǎn)化為導(dǎo)。要有效實(shí)施PBL教學(xué)法，首先必須對(duì)師生進(jìn)行培訓(xùn)，教師要精心設(shè)計(jì)問(wèn)題(如從患者主訴中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，與患者交流、體檢、問(wèn)診來(lái)確定需解決的問(wèn)題)，以問(wèn)題為牽引進(jìn)行帶教，并要求試講，確保帶教教師掌握PBL教學(xué)方式并能在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中貫徹實(shí)施。見(jiàn)習(xí)學(xué)生要回答這些問(wèn)題，從教材上找不到完整答案時(shí)須上網(wǎng)或查閱相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn)，將所學(xué)的理論知識(shí)延伸、拓展并總結(jié)分析才能得到答案。

課前準(zhǔn)備:教師首先依據(jù)教學(xué)大綱的要求及授課內(nèi)容、按照學(xué)生的接受能力，根據(jù)自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)選擇適當(dāng)?shù)呐R床示教病例，精心編寫PBL教案，針對(duì)具體病例提出問(wèn)題，問(wèn)題要涵蓋診斷學(xué)基本概念和原理，注重基礎(chǔ)理論知識(shí)，并讓學(xué)生有探索空間，這樣不僅可吸引學(xué)生主動(dòng)參與到見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中去，而且更易于培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維，運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行積極思考、分析和解決問(wèn)題的能力。診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)可從以下幾方面準(zhǔn)備問(wèn)題和病例資料:①以癥狀為問(wèn)題的教學(xué)方式示教具體病例;②提出問(wèn)題的方式指導(dǎo)診療操作見(jiàn)習(xí);③根據(jù)病人目前問(wèn)題指導(dǎo)學(xué)生制定診療計(jì)劃。同時(shí)教師應(yīng)盡可能向?qū)W生提供教學(xué)資源，提供學(xué)生學(xué)習(xí)途徑(看書、上網(wǎng)、查閱文獻(xiàn))。然后教給學(xué)生分析病例、解決問(wèn)題的各種學(xué)習(xí)方法。

課堂討論:每次PBL授課時(shí)教師首先利用較短時(shí)間，先帶領(lǐng)學(xué)生簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)集中授課時(shí)講授過(guò)的一些概念，例如疾病的發(fā)病機(jī)理、臨床特征等，以利于學(xué)生更好地進(jìn)行問(wèn)題討論。之后各組帶著所分配問(wèn)題到床旁采集病史并查體，各組學(xué)生推選代表進(jìn)行討論，闡述其對(duì)所選病例及問(wèn)題的看法，做到各組暢所欲言甚至展開(kāi)辯論。在此過(guò)程中教師主要起啟發(fā)引導(dǎo)作用，討論中教師注意糾正錯(cuò)誤，增補(bǔ)遺漏，解釋疑問(wèn)，鼓勵(lì)學(xué)生積極提出新的問(wèn)題，并注意誘導(dǎo)深入討論。教師同時(shí)還要控制討論節(jié)奏，協(xié)調(diào)各組間的關(guān)系。其次，教師應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，準(zhǔn)確判斷學(xué)生回答問(wèn)題的正確性，對(duì)能正確回答問(wèn)題的學(xué)生給予肯定和贊揚(yáng)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，寓教于樂(lè)，活躍教學(xué)氣氛，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情及對(duì)臨床工作的興趣。

教師歸納總結(jié)。教師對(duì)每一項(xiàng)設(shè)置問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，要向?qū)W生闡明問(wèn)題的原因和結(jié)果，引導(dǎo)及啟發(fā)學(xué)生思考、分析和討論問(wèn)題，對(duì)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)、分歧較大的疑難問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)講透難點(diǎn)講清，共同分享資料與討論結(jié)果，使知識(shí)橫向擴(kuò)散，幫助學(xué)生最終達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)，對(duì)于本次課不能解決的問(wèn)題留到課后，作為下次課討論內(nèi)容之一。在解答問(wèn)題中教師還需要介紹一些知識(shí)新進(jìn)展，如對(duì)學(xué)科進(jìn)展、新技術(shù)、新方法等作進(jìn)一步深入講解，擴(kuò)展學(xué)生知識(shí)面。同時(shí)最后教師對(duì)整個(gè)授課內(nèi)容加以回顧總結(jié)，歸納本課程重點(diǎn)內(nèi)容，并指出不足，提出改進(jìn)意見(jiàn)。課后還可以再召集小組負(fù)責(zé)人以座談形式進(jìn)行階段性教學(xué)總結(jié)。

1.4 效果評(píng)估

采用理論及臨床技能操作考核以及調(diào)查問(wèn)卷方式綜合評(píng)價(jià)采用SPSS軟件包對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

理論及臨床技能操作評(píng)價(jià)?？荚噧?nèi)容分理論和操作兩部分，理論筆試主要為病例分析題占60%，技能操作考試占40%，考試內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部診斷學(xué)教學(xué)協(xié)作組推薦的188條體檢操作為準(zhǔn)繩。結(jié)果表明，PBL教學(xué)組理論筆試成績(jī)及技能操作成績(jī)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)組，見(jiàn)表1。

表1 PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)模式教學(xué)組的學(xué)生成績(jī)比較

問(wèn)卷調(diào)查顯示PBL教學(xué)組通過(guò)學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、采集科病史能力、綜合分析能力、臨床思維能力和增強(qiáng)所學(xué)知識(shí)聯(lián)系和應(yīng)用能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

表2 PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)模式教學(xué)組教學(xué)效果綜合評(píng)估比較

3 討論

PBL教學(xué)模式是以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法，是目前發(fā)達(dá)國(guó)家乃至全球流行的一種很有特色的教學(xué)模式，PBL教學(xué)模式從一開(kāi)始就得到世界衛(wèi)生組織的重視，這是由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式容易使醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)出現(xiàn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題，而PBL教學(xué)法大大提高了醫(yī)學(xué)生分析問(wèn)題及臨床思維的能力［2］。目前PBL教學(xué)法在中國(guó)已進(jìn)行了許多有益嘗試，并取得良好效果，已漸漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢(shì)之一［3］。PBL教學(xué)核心是以學(xué)生為主體的啟發(fā)式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、問(wèn)題為先導(dǎo)［4］，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，主動(dòng)復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，查閱最新文獻(xiàn)，把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)讓學(xué)習(xí)者合作解決實(shí)際問(wèn)題，來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)的能力。教師給予知識(shí)內(nèi)容的總結(jié)和思維方式的引導(dǎo)，使學(xué)生接受較系統(tǒng)的臨床思維訓(xùn)練，培養(yǎng)發(fā)散思維與聚合思維相結(jié)合，從而培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，促使理論知識(shí)與臨床實(shí)踐更緊密的結(jié)合。

作者在診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)中采用PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行比較，通過(guò)對(duì)學(xué)員理論考試及6項(xiàng)能力調(diào)查發(fā)現(xiàn)采用PBL教學(xué)后學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和綜合能力均得到很大提高。首先學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性得到顯著提高，同時(shí)其采集病史、綜合分析問(wèn)題和臨床思維能力也顯著提高。臨床醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是使受教育者具備終身學(xué)習(xí)、高效學(xué)習(xí)的能力，其根本要求就是要形成主動(dòng)學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力，而自我學(xué)習(xí)的重要途徑就是從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新進(jìn)展，從而不斷提高臨床診療水平，其主要方法就是廣泛閱讀最新文獻(xiàn)，提高數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索技巧，不斷更新現(xiàn)有知識(shí)。因此，PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法更充分發(fā)揮了這方面的優(yōu)勢(shì)，而我們的對(duì)比研究也與國(guó)內(nèi)、外多數(shù)針對(duì)PBL效果的研究有相似結(jié)果，使學(xué)員的自學(xué)能力顯著提高，并培養(yǎng)了其較強(qiáng)的臨床思維能力，為其今后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［5］。

結(jié)合作者實(shí)施PBL教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為PBL教學(xué)法還存在以下不足。首先在PBL教學(xué)中怎樣設(shè)計(jì)出有思考價(jià)值的問(wèn)題，怎樣理解、洞察學(xué)生的想法，為學(xué)生的探索和討論提供必要的信息工具支持和引導(dǎo)啟發(fā)，是成功實(shí)施PBL教學(xué)的重要保證。這就要求進(jìn)一步提高臨床帶教教師的素質(zhì)，教師不僅需要不斷豐富本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)，根據(jù)相關(guān)資料設(shè)置更好的問(wèn)題，提供更好的學(xué)習(xí)途徑和資源，還必須有很強(qiáng)的組織能力，能夠恰到好處駕馭課堂討論。此外更科學(xué)的綜合評(píng)估手段來(lái)考察PBL教學(xué)法的教學(xué)效果有待進(jìn)一步完善和探討。

［1］Kingsnury MP，Lymn JS.Problem-based learning and larger student groups:mutually exclusive or compatible concepts a pilot study［J］.BMC Med Educ，2008(8):35- 45.

［2］黃 楊，尹 文，郝 璐，等.PBL教學(xué)法在急診臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐與改進(jìn)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(12):83－84.

［3］王紅梅，羅德欣，劉 陽(yáng).PBL教學(xué)法及其對(duì)臨床教學(xué)的作用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008(6):90－91.

［4］Hoffman K，Hosokawa M，Blake RJ，et al.Problem-based learning outcomes:ten years of experience at the university of Missouri Columbia School of Medicine［J］.Acad Med，2006，81(7):617－625.

［5］唐亞平，劉燕平，楊宏寶.當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法的不足與對(duì)策［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19(5):1096-1097.

PBL Applied in Internship Teaching of Diagnostic Signs

HOU Wei-ping，YUAN Fa-huan，WANG Yi-qin，GUO Yan-hong，LI Yan
(Department of Nephrology，Xinqiao Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

ObjectiveTo cultivate the medical students’better clinical competence，we explored the effection of clinical probation of diagnostics with the PBL teaching method.MethodsTwo groups of 120 students in grade 2007 were devided randomly into PBL and tradition teaching method on average，and to compared discrepancy of their teaching effection.ResultsThe datas shows that the students in PBL group has better grasp of theory，clinical operated skill and other skill than that of tradition teaching group(P＜0.01).ConclusionPBL improve the students’enthusiasm of study，the ability of clinical thought and problem-solving.It means that PBL is an effective teaching method.

PBL teaching method;diagnostics;clinical probation

G642.44

A

1006－2769(2012)03－0594－03

2012－01－09

侯衛(wèi)平(1973－)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槟I臟病學(xué)。