宋祥暉綜述趙琳審校

動脈血乳酸水平在新生兒窒息中的意義

宋祥暉綜述趙琳審校

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南昆明650101）

血乳酸；新生兒窒息

窒息是圍產(chǎn)期新生兒的嚴重疾病，多伴有重要臟器損傷而危及生命或留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是新生兒多臟器功器衰竭的最危險因素。因為窒息的發(fā)生和發(fā)展是一個連續(xù)的、進行性的病理生理過程，目前沒有一個準確的特異性指標來準確判定窒息程度[1]。現(xiàn)通用的Apgar評分系統(tǒng)有不足之處，可受多種因素影響，如早產(chǎn)兒、極低出生體重兒（Very Low Birth Weight,VLBW）或低出生體重兒（LowBirth Weight,LBW）等，還有某些先天畸形、人為主觀因素會影響評分的準確性。因此Apgar評分不能準確評價新生兒窒息及其預后。故國內外學者均認為圍產(chǎn)期窒息的診斷仍缺乏金標準[2]。近年來，有國內外學研究者提出對出生窒息的新生兒檢測血乳酸水平以評估窒息程度，認為Apgar評分敏感性高而特異性較低，血乳酸特異性較高而敏感性低，兩者結合可增加其準確性[3,4]。并認為通過檢測血乳酸水平可以對新生兒窒息預后作出判斷。

一、乳酸的來源

乳酸是骨骼肌、腦等組織產(chǎn)生的，是糖酵解的終產(chǎn)物，它反映組織對氧的需求與血液的供氧能力是否平衡，在機體內隨著缺氧的情況不同，糖分解供能的途徑也各異，在氧供應充分時，糖可完全氧化成二氧化碳和水，釋放大量的能量，這種分解供能的方式稱為糖的有氧氧化；氧供應不充分時，由于三羧酸循環(huán)中丙酮酸有氧氧化的障礙，丙酮酸還原成乳酸的酵解作用增強，葡萄糖只分解到乳酸階段，釋放的能量少，即：乳酸是機體糖代謝無氧酵解的最終產(chǎn)物，這種分解供能的方式稱為糖的無氧酵解。乳酸是體內葡萄糖無氧酵解的正常產(chǎn)物，其產(chǎn)生的量與缺氧、低灌注程度及休克的嚴重程度有關。

二、乳酸升高的機制

全身組織低灌注必然導致細胞缺氧[5]，嚴重的乳酸中毒可能是內臟缺血早期最為主要的指征，國外有研究者把血乳酸監(jiān)測作為評估組織低灌注等缺氧狀態(tài)的嚴重性及預后的指標[6]。新生兒窒息是由于氣體交換機制受損，導致低氧血癥和高碳酸血癥?；純禾幱诖x性酸中毒狀態(tài)，細胞核上的ATP/ADP比值降低，使磷酸果糖激酶活性增強，使糖酵解加強，乳酸增多；缺氧時ATP生成減少，供給膜上“鈉泵”（Na+-K+-ATP酶）的能量不足，同時細胞內乳酸增多，PH降低，使細胞膜通透性升高，細胞內Na+增多，K+減少，細胞水腫、損傷。另一方面，應激致高兒茶酚胺血癥。腎上腺素通過作用于骨骼肌的β2受體，可以增加cAMP生成，并使得Na+-K+-ATP酶活性上調，且能刺激肝糖原分解及糖酵解，以產(chǎn)生ATP供Na+-K+-ATP酶消耗[7]。cAMP生成造成糖酵解速度加快必然導致乳酸生成增加[8]。同時缺氧所致器官功能損害特別是新生兒腎功能受到損害，使產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物排出受阻，也是血乳酸升高原因。國外有學者認為血乳酸升高除產(chǎn)生增加外，大部分和排出障礙有關[9]。

三、對窒息預后的評價

血乳酸對新生兒窒息預后判斷可通過血乳酸水平和血乳酸清除率進行。正常血乳酸水平為（1.0～1.5）mmol/L，危重癥患者可＞5mmol/L。當血乳酸濃度輕至中度升高（2～5）mmol/L而無代謝性酸中毒時稱高乳酸血癥。而乳酸水平持續(xù)升高（＞5mmol/L）并伴有代謝性酸中毒（pH＜7.35）時稱乳酸酸中毒。高乳酸血癥警示著患者持續(xù)存在著組織灌注不足或缺氧等因素，以及存在炎癥狀態(tài)下的乳酸利用缺陷，也預示著支持細胞生命的ATP不足。同時，高乳酸血癥也是發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MODS）的危險因素[10]。安剛等[11]對新生兒窒息60例分析，如果血乳酸低于1.4mmol/L則病死率為0，低于4.4mmol/L則22%，血乳酸在4.4mmol/L到8.7mmol/L之間則病死率為53%，若高于8.7mmol/L而低于13mmol/L，則約為90%，若超過13.0mmol/L，則病死率為100%[12]。現(xiàn)有學者提出“乳酸時間”（lac-time）的概念[13]，指血乳酸水平持續(xù)＞2mmol/L的時間。如乳酸時間＞6h，病死率顯著增加。

乳酸清除率可作為一個重要的評估預后的指標[14]。血乳酸清除率一般以6h血乳酸清除率為標準。6h乳酸清除率計算[15]公式：6h乳酸清除率＝（0h血乳酸－6h血乳酸）/0h血乳酸×100%。

6h乳酸清除率＜10%為低乳酸清除率，6h乳酸清除率＞10%為高乳酸清除率。低乳酸清除率窒息患者預后差，死亡率高。24h內血乳酸水平降至正常者的生存率為96.1%，24h～48h內降至正常者的生存率為86.1%，48h～96h內降至正常者的生存率為57.5%，而住院期間血乳酸未恢復至正常水平者死亡率100%[16]。

綜上所述，血乳酸水平和6h乳酸清除率對新生兒窒息程度判斷是一項簡易而靈敏的指標，并對頇后判斷有一定幫助。血乳酸水平越高，6h乳酸清除率低，病情越重預后越差[17,18]。動脈血乳酸水平和6h乳酸清除率有望成為新生兒窒息中的又一衡量病情輕重的量化指標[19]。

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R722.12

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1006-4141（2012）04-0401-02

2012－01－04

2012－02－27

宋祥暉（1975～）男，在讀研究生，主要研究方向為新生兒疾病。