木崇仙 楊興隆

(1.昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科； 2.云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 昆明 650000)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ische mic attack,TIA)被認(rèn)為是卒中的先兆,甚至有學(xué)者建議以“短暫性卒中”[1]來(lái)代替TIA,但是對(duì)于TIA后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)還未能有清楚的限定。學(xué)者一般引用TIA后近期的卒中發(fā)生率為:7d為1%～2%,而一個(gè)月則為2%～4%。不過(guò)預(yù)測(cè)一個(gè)TIA的病人風(fēng)險(xiǎn)則與其發(fā)生的次數(shù)、頻率、每次持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作間隔的時(shí)間有關(guān)。國(guó)內(nèi)研究表明TIA發(fā)作越頻繁,每次發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)作間隔越短那么腦組織的缺血缺氧越嚴(yán)重,腦部損傷越重,腦卒中的發(fā)生率也就越高[2]。以此為基礎(chǔ)國(guó)外學(xué)者設(shè)計(jì)出了一種新穎而實(shí)用的ABCD2評(píng)分[3],本文就將以此評(píng)分為基礎(chǔ),將148例TIA患者分為高危、中危、低危險(xiǎn)組,并對(duì)各組的磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)及頸頸部血管超聲(carotid ultraso-nography,,CUS)檢查結(jié)果進(jìn)行了分析比較,并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2005年7月至2011年9月收入住院148例TIA患者,診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],發(fā)病24h內(nèi)均經(jīng)磁共振彌散成像(diffusion weighted imaging,DWI)證實(shí)無(wú)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的急性腦梗死灶。男78例,女70例,年齡45～80歲;根據(jù)ABCD2量表評(píng)分分為3組:低危(0～3分)組,中危組(4～5分)為中危組,高危組(6～7分)。所有病例要求資料完整,能夠正確進(jìn)行ABCD2評(píng)分,并有48h內(nèi)的MRA及CUS資料。

表1 ABCD2評(píng)分與顱內(nèi)血管狹窄關(guān)系[例(%)]

表2 ABCD2評(píng)分與頸動(dòng)脈超聲關(guān)系[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 采用ABCD2量表對(duì)入選患者進(jìn)行評(píng)分,進(jìn)而進(jìn)行分組。

1.2.2 頸部血管超聲采用美國(guó)GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率6～13MHz,頸動(dòng)脈檢查患者仰臥或去枕平臥頸部伸展,頭偏向檢查對(duì)側(cè),充分暴露頸部,經(jīng)過(guò)胸鎖乳突肌進(jìn)行縱切掃描,以此顯示頸總動(dòng)脈近端、中段及遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處。頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。頸部血管評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):以頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度＞1.0mm(分叉處＞1.2mm)表示內(nèi)膜增厚或者內(nèi)膜粗糙;頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度＞1.2mm(分叉處＞1.5mm)表示動(dòng)脈粥樣硬化斑形成;根據(jù)回聲高低將斑塊分為軟斑、混合斑及硬斑。

1.2.3 磁共振血管成像 采用Philips公司1.5TAchieva超導(dǎo)MRI機(jī),S-3D—TOF—MRA序列參數(shù):3D—FFE脈沖:橫軸位掃描;TR/TE:25／3.5ms;FOV:200×200;矩陣:320x183;翻轉(zhuǎn)角:20°;層厚=0.5mm;層數(shù):250,分為10個(gè)3D塊疊加;SENSE并行采集;流動(dòng)補(bǔ)償:激勵(lì)次數(shù):l:掃描時(shí)間:252s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組病例MRA共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄96例(64.8%),頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn):頸部血管狹窄57例(38.5.9%),軟斑、硬斑、混合斑、IMT增厚者比例分別為30.4.3%、27.7%、12.1%、41.2%。高危組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例顯著高于中、低危組(P＜0.01)(表1)。高危組頸部血管狹窄比例及IMT增厚者比例顯著高于中、低危組(P＜0.01);高危組軟斑、混合斑檢出者比例高于中、低危組(P＜0.01);硬斑檢出者比例3組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(表1、2)。

3 討論

各種腦血管病防治的大綱均沒(méi)有對(duì)TIA病人或懷疑為TIA的病人作出必須住院的要求,因而制定有效而可行的臨床評(píng)估規(guī)范就顯得至關(guān)重要。通過(guò)對(duì)病人的評(píng)估,臨床醫(yī)師可以知道哪些病人屬于卒中的高危病人同時(shí)對(duì)他們快速的進(jìn)行緊急的進(jìn)一步評(píng)估、影像學(xué)檢查、治療。ABCD評(píng)分發(fā)源于英國(guó),是通過(guò)病人對(duì)卒中危險(xiǎn)因素[5]A、B、C、D(A(age,年齡);B(blood pressure,血壓);C(clinical features,臨床表現(xiàn));D(duration of symptoms,癥狀持續(xù)時(shí)間))的觀察評(píng)估TIA病人7d內(nèi)繼發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。總分為6分。一般認(rèn)為得分≥5分的病人近期繼發(fā)卒中的危險(xiǎn)性較大。ABCD包括腦梗死的幾大危險(xiǎn)因素[6]:Georgios Tsivgoulis等人的研究也進(jìn)一步驗(yàn)證ABCD評(píng)分對(duì)TIA后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,他們的研究顯示ABCD評(píng)分在5～6分時(shí)能獨(dú)立的預(yù)測(cè)繼發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)[7]。由于糖尿病是繼發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素之一,最近Johnston和他的同事在ABCD評(píng)分中加入糖尿病一項(xiàng)衍生出ABCD2 評(píng)分,總分增為7分。他們對(duì)兩項(xiàng)評(píng)分作了比較認(rèn)為ABCD2評(píng)分具有更高的預(yù)測(cè)TIA后繼發(fā)卒中的價(jià)值[8]。Tsivgoulis G等在驗(yàn)證ABCD2評(píng)分時(shí)也發(fā)現(xiàn)ABCD2在各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上都優(yōu)于ABCD評(píng)分并進(jìn)一步根據(jù)ABCD2評(píng)分將TIA病人劃分為低危(0～3分),中危(4～5分)以及高危(6～7分)3組[9]。

動(dòng)脈粥樣硬化以及以此為基礎(chǔ)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄是目前受到普遍肯定的TIA及原因。動(dòng)脈粥樣硬化主要包括IMT及粥樣斑塊形成,頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)等大動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位,特別是在頸內(nèi)動(dòng)脈從頸總動(dòng)脈分叉的起始端,可有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化斑。國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)已將IMT和頸動(dòng)脈斑塊列為卒中的危險(xiǎn)因素[10],研究表明,IMT厚度對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用強(qiáng)于頸動(dòng)脈狹窄程度[11]。IMT每增加0.15mm,發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)增加69%。我們的研究發(fā)現(xiàn)148例TIA患者中有51例出現(xiàn)IMT,且高危組IMT增厚者比例明顯高于中、低危組(P＜0.01)。動(dòng)脈粥樣硬化斑特別是“軟斑、混合斑”易發(fā)生破潰,導(dǎo)致循環(huán)血小板沉積,沉積的血小板及斑塊內(nèi)的膽固醇結(jié)晶可脫落隨血液流入顱內(nèi),引起顱內(nèi)小血管,包括眼動(dòng)脈的閉塞而發(fā)病。因栓子較小,容易溶解消失或者進(jìn)入血管的末梢,使癥狀緩解。在TIA患者的眼底動(dòng)脈找到含有膽固醇或者血小板的微小栓子。我們發(fā)現(xiàn)在148例患者具有軟斑及混合斑的患者人數(shù)分別為55例,而在ABCD2評(píng)分＞4分的高危組具有此兩種病變的人數(shù)達(dá)到40,占到了72.7%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也發(fā)現(xiàn)高危組頸部血管狹窄比例及IMT增厚者比例顯著高于中、低危組(P＜0.01);高危組軟斑、混合斑檢出者比例高于中、低危組(P＜0.01);硬斑被認(rèn)為不易破潰及繼發(fā)血栓形成,故一般對(duì)于TIA的危險(xiǎn)性較小,而我們研究中3個(gè)危險(xiǎn)組中硬斑檢出者比例3組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)也從側(cè)面說(shuō)明了硬斑的相對(duì)低危性。另一方面,動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致大動(dòng)脈血管腔狹窄,頸動(dòng)脈狹窄與前循環(huán)TIA發(fā)生密切相關(guān),椎基底動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞與后循環(huán)TIA發(fā)生密切相關(guān)[12]。在我們的研究中148例TIA患者其中血管狹窄率≥50%(中重度狹窄)患者占64.8%。該組患者中ABCD2評(píng)分≥4分的患者所占比率高(54.1%),提示神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)重視這部分患者,及時(shí)進(jìn)行血管學(xué)檢查,明確是否存在嚴(yán)重的顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄以及大動(dòng)脈粥樣硬化斑形成,以便及早進(jìn)行針對(duì)性治療。

MRA和CUS是目前三級(jí)醫(yī)院中普遍運(yùn)用的兩項(xiàng)檢查手段,能快速提供TIA患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸部動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑的形成及斑塊性質(zhì)、INT厚度,不僅便于及早對(duì)血管情況作出評(píng)價(jià)及處理,而且有判斷預(yù)后價(jià)值;將此兩項(xiàng)檢查與ABCD2評(píng)分結(jié)合,用于預(yù)測(cè)TIA后缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?為臨床決策提供依據(jù),以便早期采取更積極有效的腦卒中預(yù)防措施,以降低TIA腦梗死得危險(xiǎn)性。

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