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        心內(nèi)科介入治療交接記錄單的設(shè)計和應(yīng)用

        2012-06-09 12:07:48沈鋮姬施英英
        護理與康復(fù) 2012年11期
        關(guān)鍵詞:備注欄單的心內(nèi)科

        沈鋮姬,施英英,魯 琛

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310009)

        心內(nèi)科介入治療開展以來,為使介入治療前后各項護理工作有序、完整地進行,提高服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度,確保介入治療患者的安全,本院心內(nèi)科根據(jù)介入治療特點自行設(shè)計介入治療交接記錄單(以下簡稱交接單),經(jīng)臨床應(yīng)用,效果良好,現(xiàn)報告如下。

        1 交接單的設(shè)計和應(yīng)用

        1.1 設(shè)計 根據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》[1],結(jié)合心內(nèi)科介入治療特點,自行設(shè)計交接單,治療前后病區(qū)與導(dǎo)管室的交接內(nèi)容見表1。

        表1 介入治療患者交接記錄單

        1.2 應(yīng)用 介入治療前病區(qū)責(zé)任護士將交接單內(nèi)容逐項檢查核對并填寫,確認后簽名,如有異常情況或特殊交班填寫在備注欄內(nèi),填寫后將該單夾入病歷與患者一起送至導(dǎo)管室?;颊哌M入導(dǎo)管室,導(dǎo)管室護士迎接患者,按照交接單內(nèi)容逐項核對,確認無誤后簽名,如有不符情況及時向所屬科室反饋,并在備注欄內(nèi)填寫實際情況。介入治療結(jié)束后,導(dǎo)管室護士按交接單內(nèi)容逐項填寫,簽名后夾入病歷,由工人將病歷和治療患者一起送回病房,病房護士核對患者情況,確認無誤后在交接單上簽名,如有不符情況則及時與導(dǎo)管室護士電話溝通,并在備注欄內(nèi)注明實際情況,必要時導(dǎo)管室護士前往病房當面交接。

        2 效果評價

        查閱2009年8月至2010年6月(未用交接單)、2010年7月至2011年4月(用交接單)介入治療病歷248份、236份,護理措施漏項見表2。

        表2 實施交接單前后護理漏項情況

        3 體 會

        3.1 使用交接單有利于提高護理質(zhì)量 護理交接班是加強護理工作連續(xù)性、保證患者護理治療不間斷的必要措施[2]。各項制度完善,科室每項工作有章可循、有據(jù)可依,可提高護理質(zhì)量[3]。交接單的使用使介入治療前后的工作更加具體化、規(guī)范化,能按列表內(nèi)容逐項實施,并在檢查核對后簽名,且經(jīng)過了第2者核對,使治療前后各項護理工作有序進行,減少了漏項的發(fā)生,真正體現(xiàn)了以患者為中心的整體護理內(nèi)涵,使護理活動程序化、標準化、制度化,達到了優(yōu)質(zhì)護理的目標[4],提高了護理質(zhì)量。

        3.2 交接單使用便于管理部門對質(zhì)量的檢查隨著醫(yī)患糾紛的日益增多,醫(yī)療、護理安全問題已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容[5]。交接單涵蓋了對患者介入治療前后全身情況交接、物品交接,記錄簡單清楚,責(zé)任人簽名。醫(yī)院質(zhì)量管理部門可隨時抽調(diào)審核[6],對發(fā)現(xiàn)的問題,可明確護理差錯的責(zé)任人,同時及時采取改進措施,確保介入治療交接質(zhì)量的有效控制。

        [1]陳鵬,病歷書寫規(guī)范[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2003:53-67.

        [2]趙立華,張曉華,劉紅.規(guī)范交接班細節(jié)管理[J].中國醫(yī)藥論壇,2007,5(3):108—109.

        [3]倪樂丹.加拿大渥太華醫(yī)院手術(shù)室的管理[J].護理與康復(fù),2005,4(4):316—317.

        [4]姜桂艷,田風(fēng)華,趙金艷,等.護理流程在縮短急診經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)術(shù)前準備時間中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2007.23(1):26.

        [5]蔡春花.二級醫(yī)院綜合病區(qū)護理風(fēng)險管理的實踐[J].護理學(xué)雜志,2006,21(19):49-51.

        [6]汪巧萍,賈忠.手術(shù)安全核對表的設(shè)計與應(yīng)用[J].護士進修雜志,2009,24(19):1795—1796.

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