楊蕾，王麗娟

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

目前，支架置入術(shù)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療冠心病患者中超過了90%，已成為臨床治療冠心病的重要手段之一[1]。但支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍然很高，尤其是冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變及合并糖尿病等并發(fā)癥者更易發(fā)生。因此，支架內(nèi)再狹窄依然是PCI治療所面臨的最大挑戰(zhàn)。本研究擬利用二次冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果及患者年齡、性別、冠心病易患因素，術(shù)后最小管腔開放直徑(minimal luminal diameter，MLD)及支架長(zhǎng)度等來分析支架內(nèi)再狹窄的因素[2]，探討如何降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇我院2005年至2011年住院行PCI術(shù)并在6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)查冠脈造影的200例患者進(jìn)行研究，分為兩組：其中100例存在支架內(nèi)再狹窄(支架內(nèi)及支架近端和遠(yuǎn)端管腔狹窄≥50%)，而另100例無支架內(nèi)再狹窄(支架內(nèi)及支架近段和遠(yuǎn)端管腔狹窄<50%)。所入選的患者術(shù)前處理按常規(guī)進(jìn)行。術(shù)后均按照指南應(yīng)用拜阿司匹林片300 mg/d，3 d后改為100 mg/d，術(shù)后波立維片75 mg/d，服用一年，低分子肝素0.4 mg(1～2次/d，連用3～5 d)，常規(guī)應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物等相對(duì)應(yīng)藥物。

1.2 方法 資料收集：收集患者年齡、性別， 有無高血壓、糖尿病、高脂血癥， 術(shù)前吸煙(10～20支/d)，纖維蛋白原定量，病變血管Duke分型， 病變長(zhǎng)度， 梗死相關(guān)動(dòng)脈血管、側(cè)支循環(huán)，術(shù)前腔內(nèi)血栓、術(shù)前參照開放直徑和直徑狹窄程度， MLD、支架長(zhǎng)度等多個(gè)臨床參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、血脂異常、心臟指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)對(duì)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生無明顯影響(P>0.05)。再狹窄組吸煙、糖尿病再狹窄率高于無再狹窄組(P<0.05)。多支病變患者冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄率高(P<0.05)。MLD<3.5 mm組的再狹窄率明顯高于支架直徑>3.5 mm組的(P<0.05)。支架長(zhǎng)度>40 mm的再狹窄率也明顯升高(P<0.05)。見表1，2。

表1 再狹窄組與無再狹窄組的理化指標(biāo)比較

注：與無再狹窄組比較1)P<0.05

表2 再狹窄組與無再狹窄組的支架因素比較(例)

3 討論

目前認(rèn)為PCI后再狹窄的發(fā)生機(jī)制主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性遭破壞后導(dǎo)致血管內(nèi)膜過度增生，血管重塑及血管的彈性回縮[3]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病均伴有不同程度的血管內(nèi)皮功能障礙及損傷[4]。臨床試驗(yàn)證實(shí)吸煙、高脂血癥等諸多危險(xiǎn)因素也可導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷。因此，對(duì)冠心病伴有并發(fā)癥的患者實(shí)施PCI治療會(huì)加重原有血管內(nèi)皮的損傷，而使損傷修復(fù)延遲導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。同時(shí)亦提出纖維蛋白原在內(nèi)皮損傷過程中能刺激血管平滑肌增生、遷移的病理機(jī)制。我們的資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，再狹窄組纖維蛋白原水平明顯高于非再狹窄組，說明纖維蛋白原也參與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，結(jié)果與理論是一致的。

對(duì)于手術(shù)相關(guān)因素，隨著冠脈介入技術(shù)逐漸成熟、設(shè)備完善、廣泛應(yīng)用藥物涂層支架，已使冠脈介入再狹窄的發(fā)生率大大降低了。但病變的相關(guān)因素與冠脈病變長(zhǎng)度、冠脈部位、血管大小、閉塞病變程度等因素息息相關(guān)[5]。在術(shù)前血管造影因素中，先前的研究曾發(fā)現(xiàn)病變狹窄程度、完全閉塞病變、側(cè)枝循環(huán)的形成、病變長(zhǎng)度及病變血管和腔內(nèi)血栓的存在均與再狹窄的發(fā)生有一定的關(guān)系，特別是術(shù)前管腔MLD是再狹窄的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[6]。經(jīng)過分析： 支架術(shù)后管腔MLD 支架直徑<3.5 mm，支架長(zhǎng)度>40 mm同樣是再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

本研究通過觀察并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)影響支架內(nèi)再狹窄的因素包括：吸煙和纖維蛋白原水平，冠心病合并糖尿病、高血壓、以及冠脈多支病變、MLD<3.5 mm、支架長(zhǎng)度>40 mm。本組統(tǒng)計(jì)血脂( 總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)水平對(duì)支架的再狹窄無明顯影響[8]。

冠脈支架植入可以顯著降低PTCA時(shí)代的再狹窄率，但部分植入支架后再狹窄可引起急性心梗等嚴(yán)重后果，目前對(duì)于這種災(zāi)難性后果，臨床已予以高度重視，為更好地預(yù)防支架術(shù)后再狹窄，除積極采用抗再狹窄的治療措施外，有效控制高血壓、糖尿病，提倡戒煙，加強(qiáng)抗凝、抗血小板治療也是預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的主要措施之一[9，10]。支架內(nèi)再狹窄高危患者在植入支架后應(yīng)嚴(yán)格隨訪，并加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。我們?cè)谄诖滦椭Ъ艿耐瑫r(shí)，對(duì)每一個(gè)患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的各種危險(xiǎn)因素，在指南的指導(dǎo)下，做到個(gè)體化手術(shù)及個(gè)體化藥物治療[11]。在冠脈血運(yùn)重建的同時(shí)， 減少和降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。

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