蔣世良等

風濕性心臟病（風心?。┦菍е侣孕牧λソ呒八劳龅闹饕难芗膊≈?。風心病是風濕性炎癥過程所致的心臟瓣膜損害，在心臟瓣膜上留下瘢痕，使瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。由于風心病早期癥狀不明顯，不易引起重視，風心病更容易發(fā)展至心衰。那么，風心病患者該如何防止病情發(fā)展？什么時候必須手術(shù)？請看本期名家講壇——

認識篇 揭開風心病的神秘面紗

蔣世良

人的心臟就像一個泵，通過血管把血液泵到全身，滿足各器官和組織的需要。在心房和心室之間，心室和血管之間，各有一道門，“門板”就是瓣膜。

“閥門”開關(guān)失靈

瓣膜的作用是使血流保持向一個方向流動，而不會倒流。位于左心房和左心室之間的瓣膜稱為“二尖瓣”，右心房和右心室之間的瓣膜稱為“三尖瓣”，而左、右心室通向動脈的“門板”，分別稱為“主動脈瓣”和“肺動脈瓣”。

瓣膜的任務是根據(jù)需要而開放和關(guān)閉。當瓣膜受到損傷時，“門板”的開關(guān)失靈，需關(guān)閉時關(guān)不緊（醫(yī)學上稱為閉鎖不全），要打開時開不大（醫(yī)學上稱為狹窄）。這兩種情況都會造成血液運行不正常，統(tǒng)稱為瓣膜病。

源于鏈球菌感染

風心病與鏈球菌感染有關(guān)。當青少年感染鏈球菌后，常出現(xiàn)咽喉痛等表現(xiàn)，身體會產(chǎn)生對抗鏈球菌的抗體，這些抗體在攻擊鏈球菌的同時也可攻擊人體自身的某些組織，導致風濕熱，表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、心臟增大等，這些癥狀常發(fā)生于鏈球菌感染后兩三周。

風濕熱喜歡到心臟和大關(guān)節(jié)“搗亂”，引起心臟瓣膜發(fā)炎和關(guān)節(jié)發(fā)炎，還喜歡“故地重游”，引起炎癥反復發(fā)作。關(guān)節(jié)炎治好后不會遺留任何后遺癥，但心瓣膜發(fā)炎后會腫脹，炎癥消退后瓣膜會變厚，甚至粘在一起而變形，引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，這就是風心病。

病情嚴重可致心衰

由于瓣膜的開關(guān)失靈，使血液在心臟中的流動不順暢，從而影響心臟的正常功能，產(chǎn)生心臟雜音及心悸、氣促等癥狀，大部分患者還會出現(xiàn)“二尖瓣面容”，即兩顴及口唇呈紫紅色。如不加注意或處理不當，則可發(fā)生風濕熱復發(fā)、感染性心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心力衰竭、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥。

風心病的表現(xiàn)無特異性，在病變的早期可無任何表現(xiàn)。在一定時期內(nèi)，通過代償功能，心臟尚能維持其正常的功能狀態(tài)；如果代償功能失調(diào)，不論狹窄或關(guān)閉不全，活動時便會出現(xiàn)氣促伴咳嗽；當心臟瓣膜損害嚴重，影響到心臟功能時，勞累后則可產(chǎn)生心悸、咳嗽、咳血絲痰等，嚴重時可發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、夜間不能平臥、水腫、腹脹、腹水、肝脾腫大等。

防護篇 風心病的預防和保健

常彬

風心病的預防，首先應著重預防風濕熱的發(fā)生，使心臟瓣膜病根本無發(fā)病的基礎。若瓣膜損害已經(jīng)形成，仍應積極控制和預防風濕活動，控制癥狀，改善心功能，以免病變加重。在日常生活中應注意以下幾點：

1 防治鏈球菌感染 要注意居住環(huán)境的衛(wèi)生，對猩紅熱、急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染，應予以積極徹底治療，以避免風濕熱發(fā)作。風濕熱反復發(fā)作，會加重心臟瓣膜的損害。

2 勞逸結(jié)合 適當?shù)倪\動和體力勞動可增加心臟的代償能力。沒有出現(xiàn)呼吸困難等癥狀的患者，可以照常工作和生活，但要避免劇烈的運動和重體力勞動。休息可以減輕心臟負擔，是防治本病的必要措施。患者病情發(fā)作時要根據(jù)自身癥狀和醫(yī)生的囑咐，不同程度地限制體力活動，甚至完全臥床，直到心功能改善為止。

3 穩(wěn)定心神 不少風心病患者在精神緊張、情緒激動時，會突然發(fā)生心動過速，從而增加心臟負擔，造成心功能不全。風心病患者應做到心平氣和、淡泊寧靜。

4 合理飲食

（1）限制食鹽的攝入量：風濕性心臟病患者易發(fā)生水腫，因而必須限制食鹽的攝入量，防止水腫加重，防止心臟負擔增加。風心病患者還應少吃含鈉豐富的食品，如香蕉等，以免引發(fā)水腫。一般來說，風心病患者每天食鹽的攝入量在1～5克較為合適。

（2）減少高脂肪飲食：風心病患者攝入高脂肪飲食后不易消化，會增加心臟負擔，有的還會發(fā)生心律失常，所以要少食或不食高脂肪飲食。

（3）緩慢進食飲料：一次喝大量的水、湯、果汁、汽水或其他飲料時，會迅速增加血容量，進而增加心臟負擔。因此進食飲料不要太多，最好一次不超過500毫升。需要多喝水時，可分成幾次喝，每次喝少一點，間隔時間長一些。

（4）不食刺激性食物和興奮性藥物：食入辣椒、生姜、胡椒、酒和濃茶等刺激性食物，服咖啡因、苯丙胺等興奮性藥物，會加重心臟負擔。當風心病患者心功能不佳時，尤當注意。

5 節(jié)制性生活 由于夫妻雙方進行性生活時，會心跳加快，血壓升高，心臟的負擔也會隨之加重。因此，風心病患者宜節(jié)制性生活。

女性風心病患者如病情較重，不宜懷孕生育，因為妊娠期間心臟負擔加重，可危及母子的生命安全。重癥女青年，最好不結(jié)婚，待病情好轉(zhuǎn)再做考慮。

6 常飲檸檬汁 研究發(fā)現(xiàn)，檸檬汁具有抑制導致風濕熱鏈球菌的效用。檸檬汁的飲用方法是：第1天口服檸檬汁10毫升，以后每天加服10毫升，一直加服到每天300毫升為止，然后再逐日減少10毫升，直至減少到最初的每日10毫升為止。

此外，合并房顫最好服用華法林抗凝，防止腦栓塞。如需拔牙或做其他小手術(shù)，術(shù)前應采用抗生素預防感染。應定期門診隨訪，在適當時期要考慮行外科手術(shù)治療。何時進行手術(shù)，應由醫(yī)生根據(jù)具體情況而定。

治療篇 風心病的科學治療

張寶仁

風濕性心臟病的治療包括一般藥物保守治療、外科手術(shù)治療和介入治療等。

藥物治療

1 病情穩(wěn)定期，每月肌注長效青霉素1次。

2 有房顫和心力衰竭的患者應在醫(yī)生指導下服用地高辛、阿司匹林、利尿劑等藥物。

3 并發(fā)風濕熱復發(fā)的患者，應服阿司匹林、激素等抗風濕活動的藥物。

4 有心力衰竭的患者應服用地高辛、華法林、利尿劑及血管擴張劑等藥物。

5 有感染性心內(nèi)膜炎的患者需行抗感染治療。

6 二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，應用血管擴張劑可以保護心臟的功能。

介入療法解除二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄在風心病中較為常見。當瓣膜發(fā)生炎癥后，瓣葉逐漸增厚、粘連，影響瓣膜的活動能力，導致瓣口開放受限，形成二尖瓣狹窄。

部分二尖瓣狹窄患者可采取介入療法——經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴張術(shù)。這是一種不用開刀的療法。一般在局麻下經(jīng)皮穿刺右側(cè)大腿根部的股靜脈，經(jīng)房間隔插入一根球囊導管置于二尖瓣口，快速充盈球囊，使狹窄的二尖瓣口面積增大，左心房內(nèi)的血液通過二尖瓣口時的阻力減小，左心房內(nèi)壓力下降，肺內(nèi)的淤血減輕，患者的臨床癥狀就會緩解。

介入療法創(chuàng)傷小，不需要全身麻醉，不需要輸血，不需要開胸手術(shù)，不需要長期服用抗凝藥，住院時間短，術(shù)后恢復快。

介入療法主要是通過擴張二尖瓣，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。此法不能達到根治的目的，患者術(shù)后有發(fā)生再狹窄的可能，一旦發(fā)生再狹窄，瓣膜條件好者還可做第二次擴張術(shù)。

手術(shù)：最有效的治療方式

在心臟的四組瓣膜中，風心病常累及二尖瓣及主動脈瓣，三尖瓣病變多為繼發(fā)性。目前手術(shù)治療仍為風心病的主要治療手段，主要包括瓣膜成型術(shù)、瓣膜置換術(shù)、球囊擴張術(shù)、閉式擴張術(shù)等，以前三種最為常見。

二尖瓣病變的手術(shù)治療

隔膜型二尖瓣狹窄者可行二尖瓣閉式擴張術(shù)，近年來多經(jīng)導管行二尖瓣球囊擴張術(shù)。狹窄嚴重甚至有瓣膜鈣化者可在直視下行二尖瓣成形術(shù)，分離瓣葉交界，去除鈣化組織，術(shù)中超聲檢測成型效果，若效果不理想，應行瓣膜置換術(shù)。

漏斗形二尖瓣狹窄者應行瓣膜置換術(shù)。瓣膜及瓣膜下有嚴重粘連、鈣化或縮短者，伴二尖瓣反流者也應行瓣膜置換術(shù)。

單純二尖瓣關(guān)閉不全者應首選成形術(shù)，采用瓣膜修補、瓣環(huán)環(huán)縮等方法，無法成形的患者應行瓣膜置換術(shù)。

主動脈瓣病變的手術(shù)治療

主動脈狹窄跨瓣壓差大于50毫米汞柱者應予手術(shù)治療，癥狀明顯、暈厥及心絞痛頻繁發(fā)作者應盡早手術(shù)。手術(shù)方法包括主動脈瓣交界切開與瓣膜置換。

單純主動脈瓣關(guān)閉不全者行成形手術(shù)較為困難，對成年人主要采用瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全者應該采用瓣膜置換術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)

近年來微創(chuàng)瓣膜外科取得了較大的發(fā)展。相對于傳統(tǒng)的胸骨正中切口，微創(chuàng)手術(shù)采用部分胸骨、胸骨旁或右前胸切口，創(chuàng)傷小，患者術(shù)中失血量較少，術(shù)后胸骨穩(wěn)定性能夠得到更好保護。但手術(shù)時間延長，對醫(yī)師的技術(shù)要求亦較高，在心肌保護和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面與傳統(tǒng)手術(shù)并無明顯差異。因此，患者不必非要選擇微創(chuàng)換瓣，應由醫(yī)師根據(jù)病情來決定手術(shù)方式。

手術(shù)，該出手時就出手

有些患者由于過分擔心手術(shù)風險而不愿意接受手術(shù)治療。事實上，換瓣手術(shù)在指征、手術(shù)方法、術(shù)后處理上已經(jīng)比較成熟。目前全國一年的換瓣手術(shù)量在2萬例以上。在患者恢復順利的情況下。一般術(shù)后7天便可出院。

目前藥物治療并不能從根本上逆轉(zhuǎn)瓣膜的病理變化，隨著病情的加重，會導致嚴重心衰，將增加手術(shù)風險甚至失去手術(shù)機會。只要符合指征，手術(shù)才是最有效的治療方式。

術(shù)后抗凝必不可少

風心病患者行瓣膜置換手術(shù)后，還有一項很重要的措施，那就是抗凝?？鼓哪康氖茄娱L患者的凝血酶原時間，預防在人造瓣膜上引起血栓，發(fā)生人造瓣膜功能障礙。因此，抗凝治療是瓣膜置換術(shù)后不可輕視的后續(xù)治療方法。

抗凝時間和藥物

應用生物瓣作瓣膜置換術(shù)的患者，如果沒有心房顫動，手術(shù)后僅需做3～6個月的短期抗凝治療；而應用機械瓣膜的患者，則必須終身抗凝。

目前國內(nèi)外基本上都應用口服華法林進行抗凝治療。其特點是起效快，使用安全，效果滿意，服用方便，服用次數(shù)和劑量穩(wěn)定。

用藥方法和監(jiān)測時間

人工瓣膜置換術(shù)后的患者，一般在手術(shù)后兩三天，患者的胸腔引流管拔出后，開始口服首劑抗凝藥華法林4～6毫克，第二天復查凝血酶原時間，按照凝血酶原時間（PT）延長為正常人對照值（11～15秒）的1.5～2.0倍，一般不超過28秒，調(diào)整用藥。第二天的用藥量一般為首劑的1/2，即兩三毫克。第三天PT如達到上述要求，則此劑量即為每天維持量，每天定時照此劑量服用1次。

此后，每兩三天復查1次PT，并作為指導藥物用量的依據(jù)。若PT超過2倍，則應減量或停藥，直至達到要求為止。

術(shù)后1～3個月PT值有一定的波動，最好監(jiān)測次數(shù)多一些，即術(shù)后第一個月，每三四天測量1次，穩(wěn)定后每個月測1次。3個月后每個月測1次。半年后改為每2個月測1次，以此來調(diào)整用藥。一般情況下每天用藥的維持量為2.5毫克左右。

抗凝治療是人造瓣膜置換術(shù)后一項非常重要的后續(xù)治療，絕不能自行停止服藥，也不能長期不查凝血酶原時間而盲目用藥。待手術(shù)1年后，一般即可按凝血酶原時間調(diào)整用藥，掌握維持量。

答疑篇

江英杰

問：醫(yī)用人工瓣膜有哪些種類？

胡盛壽教授：目前臨床上常用的人工瓣膜包括生物瓣和機械瓣。生物瓣完全或部分采用生物材料制成，不需要長期抗凝，一般壽命在10年左右。機械瓣全部使用人工材料制成，容易產(chǎn)生血栓，需要終身抗凝，但是耐久性好，一般壽命在50年左右。

問：風心病患者什么時候該做手術(shù)？

胡盛壽教授：風心病患者的心功能分為四級：Ⅰ級：能從事正常勞動；Ⅱ級：能從事一般的家務勞動；Ⅲ級：僅能活動；Ⅳ級：喪失勞動力。總的來說，輕度的瓣膜病變，心功能在Ⅱ級以上，無明顯臨床癥狀者，可暫不手術(shù)，但需要定期復查，及時了解病情進展情況。中度以上瓣膜病變，癥狀明顯，超聲提示心臟擴大者，多需要手術(shù)治療。

問：換瓣手術(shù)后心臟恢復正常功能需要多長時間？

張寶仁教授：行心臟瓣膜置換手術(shù)后的患者，手術(shù)后一般的恢復期為3～6個月。術(shù)前病情較為危重者或老年患者，恢復期則可能為1年?；颊邞⒁忸A防感冒發(fā)熱，避免或減少從事劇烈的體力活動，減輕心臟的負擔。抗凝治療應特別注意避免外傷。可以從事正常的工作與體力勞動，包括夫妻問的正常性生活?？傊?，心臟瓣膜置換手術(shù)后，身體狀態(tài)即為正常，不必有太多的精神負擔。

問：風心病患者能懷孕生育嗎？

張寶仁教授：一般來說，患風心病的患者是不能懷孕的。但有些心功能Ⅰ級或Ⅱ級的患者，已經(jīng)懷孕了，可在醫(yī)師的監(jiān)督下，在心功能尚可負擔時，爭取分娩。當然，這樣做對母子都有很大的危險。做了心臟瓣膜手術(shù)后，抗凝藥物華法林有引起胎兒畸形的危險。從醫(yī)生的角度考慮，是不主張做了心臟瓣膜置換術(shù)的患者懷孕的；如果懷孕了，應在醫(yī)生的嚴格觀察下，定期檢查。