趙曉紅 王錦紅

山西省陽煤集團(tuán)總醫(yī)院二礦醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 陽泉 045008

過期妊娠是指平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周 (≥294日)尚未分娩者，其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3%～15%［1］，是常見的病理妊娠之一。其圍生兒病率和死亡率增高，并隨妊娠延長而增加，且初產(chǎn)婦過期妊娠胎兒較經(jīng)產(chǎn)婦胎兒危險(xiǎn)性增加［2］，因此除積極治療妊娠期各種并發(fā)癥外，分娩方式的選擇及處理至關(guān)重要，本文就在我院分娩的47例過期妊娠的產(chǎn)時(shí)處理與大家共同探討。

1 臨床資料

1.1 病例

收集在我院分娩的孕婦中，經(jīng)核實(shí)預(yù)產(chǎn)期［1］確診為過期妊娠分娩的患者47例，年齡20～38歲，平均27.4歲，初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。

1.2 分娩方式

47例過期妊娠患者中，陰道分娩16例，占34.04%(其中正常陰道分娩8例，陰道手術(shù)助產(chǎn)8例)，剖宮產(chǎn)31例，占65.96%(其中引產(chǎn)失敗或引產(chǎn)過程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征者22例)。

1.3 產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥 見表1。

分娩方式不同產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥比較［例 (%)］

2 處理

應(yīng)當(dāng)盡可能避免發(fā)生過期妊娠，爭(zhēng)取妊娠足月分娩［2］。

終止妊娠的方法應(yīng)根據(jù)宮頸是否成熟以及胎盤功能及胎兒情況而定。宮頸已成熟者，可采用人工破膜，破膜時(shí)羊水多而清晰，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，宮頸未成熟者可先促宮頸成熟后引產(chǎn)。如胎盤功能不良或胎兒有危險(xiǎn)者，則不論宮頸是否成熟均應(yīng)直接剖宮產(chǎn)。

2.1 產(chǎn)前處理

2.1.1 促宮頸成熟，宮頸成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。引產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮頸評(píng)分，宮頸Bishop﹤7分應(yīng)促宮頸成熟，常用如普拉睪酮200mg，每日靜注一次，連用3日;也可用小劑量催產(chǎn)素1U加入5%GS500ml，10～15滴/分，連續(xù)三天，可刺激子宮蛻膜釋放前列腺素促宮頸成熟或溫濕毛巾按摩乳頭乳暈，每側(cè)乳房15分鐘，交替刺激共0.5小時(shí)，一日3次，連續(xù)3天可提高宮頸評(píng)分2～4分左右，其機(jī)理是通過神經(jīng)沖動(dòng)，興奮下丘腦室旁核和視上核神經(jīng)元細(xì)胞合成催產(chǎn)素。此法簡(jiǎn)單易行，但需孕婦合作。另人工剝膜術(shù)臨床已不用，因許多學(xué)者認(rèn)為是發(fā)生羊水栓塞的誘因。

2.1.2 引產(chǎn)

對(duì)宮頸成熟，Bishop評(píng)分≥7分，胎頭已銜接者，采用人工破膜，可增加過期妊娠引產(chǎn)時(shí)的陰道分娩和減少剖宮產(chǎn)率，并且通過人工破膜可觀察羊水有無糞染，破膜后12小時(shí)仍無宮縮，則加用抗生素預(yù)防感染。超過24小時(shí)仍未臨產(chǎn)，則可考慮加用催產(chǎn)素。但也有學(xué)者認(rèn)為破膜后進(jìn)一步減少羊水量，增加臍帶受壓的機(jī)會(huì)，不提倡破膜引產(chǎn)［3］。靜脈滴注催產(chǎn)素仍是目前應(yīng)用最廣的引產(chǎn)方法。使用時(shí)應(yīng)安排專人觀察孕婦血壓、宮縮及加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。

2.2 產(chǎn)時(shí)處理

雖然有時(shí)過期胎兒有足夠的儲(chǔ)備，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)正常。但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加，可能超過其儲(chǔ)備力而導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至死亡。產(chǎn)婦應(yīng)采取左側(cè)臥位，增加絨毛間隙血流量，預(yù)防性吸氧，以間接改善胎兒供氧情況，嚴(yán)密觀察宮縮，胎心音變化及產(chǎn)程進(jìn)展情況。過期妊娠羊水減少，產(chǎn)程中臍帶受壓的機(jī)會(huì)增加，且過期妊娠時(shí)羊水中胎糞出現(xiàn)和巨大胎兒可能性增加，這些均是造成死亡的重要原因，故臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎心變化情況，有條件時(shí)采用分娩監(jiān)護(hù)儀長期監(jiān)護(hù)。如發(fā)現(xiàn)胎心率異常，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或羊水混有胎糞時(shí)，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)程中為避免胎兒缺氧，應(yīng)給產(chǎn)婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖液，并做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備。

2.3 新生兒處理

新生兒胎頭娩出后，胎肩娩出前，即應(yīng)清除鼻腔、咽部粘液和羊水，如羊水中包含胎糞，應(yīng)在喉鏡直視下吸出氣管內(nèi)容物，以防胎糞吸入綜合征。過期病率和死亡率均高，應(yīng)按高危兒對(duì)待，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息，脫水低血容量及代謝性酸中毒并發(fā)癥。

3 討論

3.1 過期妊娠是影響圍生兒發(fā)育和生存的病例妊娠，然而預(yù)防其發(fā)生并不困難，只要加強(qiáng)宣教使孕婦及家屬認(rèn)識(shí)過期妊娠的危害性，定期行產(chǎn)前檢查，適時(shí)結(jié)束分娩，不要等到過期妊娠時(shí)再作處理，即可降低其發(fā)生率。國內(nèi)外有學(xué)者對(duì)妊娠大于40周者，提出擇期引產(chǎn)及計(jì)劃分娩［4］。

3.2 羊水過少是過期妊娠常見的并發(fā)癥。羊水過少是監(jiān)測(cè)胎兒有無宮內(nèi)慢性缺氧最敏感的特異性指標(biāo)。過期妊娠并發(fā)羊水過少，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)。為了減少羊水過少而導(dǎo)致的重度新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦確診，應(yīng)盡早終止妊娠，終止時(shí)間應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.3 本資料顯示，過期妊娠陰道分娩新生兒窒息率、死亡率均明顯高于剖宮產(chǎn)新生兒，尤以陰道手術(shù)產(chǎn)新生兒窒息率最高，可能與其臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力超過其儲(chǔ)備力有關(guān)，故作者認(rèn)為過期妊娠引產(chǎn)指征應(yīng)從嚴(yán)，若以剖宮產(chǎn)終止妊娠相對(duì)更安全，則不必要先行引產(chǎn)。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:89.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第5版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:131.

［3］陳西林，曹輝娟，李桂青.對(duì)過期妊娠采取不同處理方法其妊娠結(jié)局的比較［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2002，02.

［4］閆廣勤，李蓉英，鄭麗靜.過期妊娠臨床處理及其預(yù)防［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，06:778－779.