胡永斌 楊茂清

1.安徽中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)研究生，安徽 合肥 230038;2.山東文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%［1］，國外文獻(xiàn)報(bào)道占全身骨折的4% ～5%［2］。對這類骨折的治療方法有多種，療效各不相同，特別是對不穩(wěn)定及粉碎性肱骨近端骨折處理一直存在分歧。我院自20011年01月至2011年12月采用手法復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定治療肱骨近端骨折58例，經(jīng)隨診觀察取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組58例均為閉合性骨折，男21例，女37例。年齡15～75歲，平均47.5歲。走路摔傷30例，高處墜落傷12例，車禍傷16例。傷后至治療時(shí)間1～7天。骨折類型［3］:Neer外科頸兩部分骨折39例，三部分骨折19例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

以外展型肱骨近端骨折為例，手術(shù)在臂叢神經(jīng) (肌間溝)阻滯麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)上臂置體側(cè)外展約30°同時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，于肱骨外髁最高點(diǎn)后方以開口器直接經(jīng)皮刺入開一骨孔，取直徑2.5～3.0mm鈦制彈性髓內(nèi)釘 (由瑞士辛迪斯公司提供)調(diào)節(jié)釘體與肱骨干成約45°進(jìn)入骨孔內(nèi)，錘擊釘尾部使髓內(nèi)釘向上推進(jìn)進(jìn)入肱骨髓腔內(nèi)并滑行至骨折斷端附近停止，一助手用布帶自腋下繞過行對抗?fàn)恳?，另一助手握肘部沿肱骨干方向順勢牽引。術(shù)者雙手環(huán)抱上臂上端，兩拇指抵于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)，雙手四指向外提拉骨折遠(yuǎn)端并拇指向內(nèi)按壓，同時(shí)第二助手在維持牽引力下內(nèi)收上臂，此時(shí)術(shù)者手下明顯感到骨折斷端滑動(dòng)復(fù)位并獲得穩(wěn)定，表明復(fù)位成功。復(fù)位滿意后，繼續(xù)錘擊釘尾部使髓內(nèi)釘通過斷端至肱骨頭關(guān)節(jié)面下。同法經(jīng)肱骨外髁打入第二根鈦制彈性髓內(nèi)釘，通過調(diào)節(jié)釘尖部彎曲部分方向可使兩髓內(nèi)釘在肱骨頭內(nèi)均勻分布。C形臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，折彎釘尾90°，埋于皮下。釘眼處無菌敷料包扎。術(shù)后用上臂固定帶及頸腕帶固定上肢于胸壁腋前線并肘關(guān)節(jié)屈曲90°位。

2.1 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)服用活血化瘀、消腫止痛的藥物，并用抗生素1天預(yù)防感染。麻醉消退后即可行患肢肌肉等長收縮功能鍛煉，并加強(qiáng)手部與腕部活動(dòng)。鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間逐漸增加，循序漸進(jìn)。4～8周后根據(jù)骨折愈合情況取出鈦制彈性髓內(nèi)釘。

3 治療效果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照國際上最常用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定。疼痛35分，功能使用情況30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果

本組58例均獲隨訪，時(shí)間為6～18個(gè)月，平均10.5個(gè)月。均達(dá)骨性愈合。無感染、術(shù)后再移位、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。其中49例患者兩個(gè)月內(nèi)肩關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正常功能，14例于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常功能，4例患者肩關(guān)節(jié)上舉功能受限較明顯。按上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)40例，良14例，可4例。

3.3 典型病例

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)后正側(cè)位片

患者王某，女，49歲，因騎摩托車摔倒右肘著地，致右肩腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，傷后1小時(shí)入院。入院后拍攝右肩X線片示:右肱骨近端粉碎性骨折，遠(yuǎn)折端向內(nèi)向后移位并成角 (圖1)。經(jīng)對癥治療3天后腫脹減輕，在臂叢麻醉下行手法復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定治療，術(shù)后拍片骨折復(fù)位滿意 (圖2)。術(shù)后3周X片示骨折線模糊，行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周后取出鈦制彈性髓內(nèi)釘，肩肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)。

4 討論

肱骨近端骨折治療的目的是恢復(fù)一個(gè)無痛的、活動(dòng)范圍盡可能接近正常的肩關(guān)節(jié)。手術(shù)治療因能直視下準(zhǔn)確復(fù)位并牢固固定，療效確切可靠而被越來越多的人接受［4］。但手術(shù)所帶來的并發(fā)癥與后遺癥嚴(yán)重影響了治療效果，國內(nèi)外許多醫(yī)生在探索一種既能準(zhǔn)確復(fù)位并牢固固定又能最大程度降低醫(yī)源性損傷所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥的方法。近幾年我們在臨床對有移位的Neer外科頸兩部分骨折和三、四部分骨折采用手法復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定治療取得滿意療效。

手法復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定治療肱骨近端骨折屬于微創(chuàng)技術(shù)，將中醫(yī)傳統(tǒng)整骨手法與現(xiàn)代內(nèi)固定技術(shù)有效結(jié)合，符合骨折治療的BO(biological osteosynthesis)理念。術(shù)中閉合手法復(fù)位后透視下直接觀察骨折斷端對線對位滿意情況，兩枚髓內(nèi)釘?shù)姆胖媒柚卺敗墙佑|面的摩擦力、斷端之間的咬合以及釘頭部位在肱骨頭的均勻分布有效防止再移位。閉合打入髓內(nèi)釘避免了周圍軟組織血供的損傷，同時(shí)還可允許斷端微動(dòng)，刺激周圍血管侵入及外骨膜骨痂形成，有利于骨折的愈合。另外髓內(nèi)固定受力為中心性而非偏心性，骨折斷端承受相當(dāng)一部分載荷，廢用性骨質(zhì)疏松也較輕。傳統(tǒng)經(jīng)皮穿針治療肱骨近端骨折是由三角肌止點(diǎn)處進(jìn)針逆行向上固定肱骨頭。一些學(xué)者對此處的解剖做了精確的測量，認(rèn)為肩峰下35～70mm、前下方35～85mm處有旋肱動(dòng)脈及腋神經(jīng)通過［5］，故從此進(jìn)針有誤傷重要神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)，且針尾易刺激三角肌，影響肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。本法選擇從肱骨外髁處逆行進(jìn)針是因?yàn)樗谄は乱子谟|及，周圍無重要血管神經(jīng)，進(jìn)針安全且簡便。過去閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折多使用普通克氏針，但克氏釘?shù)膹?qiáng)度、彈性、塑形能力均有不足。這里選用的是鈦制彈性髓內(nèi)釘，由1982年法國的Metaizeau和Nancy發(fā)明，具有高強(qiáng)度、低彈性模量的特點(diǎn)，外力作用下容易變形［6］。進(jìn)入髓腔內(nèi)的兩根鈦制彈性髓內(nèi)釘會(huì)根據(jù)髓腔內(nèi)壁進(jìn)行適應(yīng)性彎曲可幫助順利進(jìn)針，同時(shí)又保留的一種回彈趨勢可以對骨折的斷端固定更牢固。

總之，手法整復(fù)逆行髓內(nèi)釘固定治療肱骨近端骨折解決了切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差及手法復(fù)位單純外固定不可靠等問題，具有損傷小、固定直接可靠、操作簡便、并發(fā)癥少、術(shù)后早期可行功能鍛煉、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張鵬翼，黃煌淵，陳文鈞.肱骨近端骨折的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.上海醫(yī)學(xué)，2004，27(12):946－948.

［2］Joseph D，Anthony J.Fractures of the proximal humerus diagnosis and management Joseph P，Gerald R，Williams Jr.Disords of the shoulder:diagnosis and management. Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins， 1999:639－685.

［3］Neer CSⅡ.Displace proximal humerus fractures Partl classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077－1089.

［4］張永民，趙鋼生，陳欣.肱骨近端粉碎性骨折的外科治療［J］.中國骨傷，2002，15(4):234.

［5］Kamineni S，Ankem H，sanghavi S.Anatomical considerations for percuaneous proximal humerul fracture fixation［J］.Injury，2004，35(11):1133－1136.

［6］張俊瑋，姜春陽，黃明利，畢宏政。鈦制彈性髓內(nèi)釘結(jié)合夾板彈力帶固定治療肱骨干骨折.中醫(yī)正骨，2011，23(9):690－692.