王明海,黃 武,龔 堅,楊勁松,吳臣義,劉 芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇常州,213000)

垂體腺瘤是一種顱內(nèi)常見腫瘤[1],發(fā)病率為1/10萬。手術(shù)是垂體腺瘤最有效的治療方法。隨著顯微器械及技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)蝶竇入路已成為切除垂體腺瘤的主要途徑[2-4]。2008年1月—2012年4月,作者對32例患者采用該術(shù)式切除垂體腺瘤,現(xiàn)對其手術(shù)技巧及并發(fā)癥報告如下。

1 資料與方法

本組共 32例,其中男 18例,女 14例,年齡22～67歲,平均43.6歲。臨床表現(xiàn)頭痛9例,閉經(jīng)、泌乳3例,肢端肥大6例,性功能減退3例,視力、視野缺損6例,體檢發(fā)現(xiàn)4例。

內(nèi)分泌學(xué)檢查:其中單純 PRL增高 4例,GH增高8例,TSH升高3例,ACTH增高1例,性激素變化6例,激素檢查正常7例。

影像學(xué)檢查:術(shù)前行鞍區(qū)CT或者 MRI檢查,其中腫瘤直徑<1.0 cm者8例,1.0～2.9 cm者19例, 3.0 cm者5例。

所有患者均在全麻下行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)。患者取仰臥位,頭后仰約15°,常規(guī)消毒,麻黃堿收斂鼻腔黏膜。用鼻窺鏡先從一側(cè)鼻孔進(jìn)入,探查中鼻甲及后鼻道。沿鼻中隔、嗅裂向上、內(nèi)探查蝶竇自然開口。在蝶竇自然開口下C形切開約1 cm。打斷蝶竇垂直板,將兩側(cè)黏膜剝離。用槍狀咬骨鉗咬除蝶竇垂直板并向下開1 cm×1 cm的骨窗。置入鼻腔撐開器,上顯微鏡,確定鞍底,于鞍底中部或稍偏于腫瘤側(cè)打開鞍底,切開鞍底硬膜,探查腫瘤后留取標(biāo)本,用取瘤鉗、刮勺和吸引器小心切除腫瘤。對向鞍上發(fā)展的大中型腫瘤,先切除鞍內(nèi)部分,待殘余腫瘤組織下陷入鞍內(nèi)后再予切除。反復(fù)確認(rèn)腫瘤切除滿意后仔細(xì)止血,瘤腔內(nèi)填塞吸收性明膠海綿。蝶竇腔用明膠填充,鼻中隔黏膜回復(fù)。鼻腔填塞棉條。術(shù)后3 d拔除。

2 結(jié) 果

本組病例腫瘤全切除23例,次全切8例,部分切除1例,患者癥狀及內(nèi)分泌功能術(shù)后均有改善。25例術(shù)前垂體激素升高者15例恢復(fù)正常,其余均明顯下降,內(nèi)分泌正常者術(shù)后無特殊變化,無垂體功能低下發(fā)生。術(shù)后尿崩癥18例,經(jīng)垂體后葉素靜脈維持或者口服雙克/卡馬西平后2周內(nèi)均能成功撤藥,尿量恢復(fù)正常,僅1例患者須出院后口服去氨加壓素片;腦脊液漏13例,經(jīng)臥床配合靜脈應(yīng)用抗生素后治愈,無顱內(nèi)感染病例;術(shù)后鼻腔出血1例,經(jīng)DSA檢查為蝶腭動脈破裂出血,介入栓塞后出血停止。部分切除1例囑術(shù)后放療。全組無死亡病例。

3 討 論

垂體腺瘤的手術(shù)治療在于盡可能切除腫瘤,解除壓迫癥狀,恢復(fù)垂體的內(nèi)分泌功能。手術(shù)種類包括開顱手術(shù)切除和經(jīng)蝶竇手術(shù)切除兩種。具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效滿意的優(yōu)點(diǎn),符合目前微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢。

經(jīng)蝶垂體腺瘤的手術(shù)適應(yīng)癥[5]包括:①垂體微腺瘤;②垂體腺瘤向蝶竇侵犯;③視交叉前置型垂體腺瘤;④鞍內(nèi)型垂體腺瘤;⑤垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展,但不呈啞鈴形,未向鞍旁侵襲,且影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地松軟;⑥直徑小于5 cm的部分巨大垂體腫瘤,鞍上、鞍旁擴(kuò)展形態(tài)尚可,未向兩側(cè)侵襲海綿竇;⑦高齡、體弱不能耐受開顱手術(shù)者;⑧蝶竇發(fā)育良好,口鼻腔無炎癥。

術(shù)前必須行頭顱MRI及蝶鞍CT掃描,必要時可行MRA檢查。通過仔細(xì)閱片可以了解如下信息:①蝶竇的氣化程度及其分型,蝶竇的分隔部位,鞍底的厚薄程度等。②腫瘤的質(zhì)地。根據(jù)文獻(xiàn)[6]報道,MRI的T2WI信號越高說明腫瘤含水量多,腫瘤質(zhì)地越軟,信號越低膠原蛋白大量沉積,腫瘤質(zhì)地越堅韌。腫瘤質(zhì)地堅韌者往往難以切除。③腫瘤的侵襲性,腫瘤向鞍底、硬膜、海綿竇、骨質(zhì)等周圍組織的侵犯給手術(shù)造成了很大的難度,而且術(shù)后容易復(fù)發(fā)。CT骨窗可以顯示有無骨性破壞及程度,MRI可以顯示腫瘤的大小、形態(tài)、生長方向和所累及的范圍,MRA可以判斷頸內(nèi)動脈的位置、通暢程度及垂體腺瘤的關(guān)系。

術(shù)中鞍底位置的確定非常關(guān)鍵,良好的定位須注意:①沿鼻中隔、嗅裂向上、內(nèi)探查蝶竇自然開口。分析鼻腔出血1例即為未完全確認(rèn)蝶竇開口即切開鼻腔黏膜損傷蝶腭動脈。②咬開蝶竇前壁應(yīng)以兩側(cè)蝶竇開口連線上緣為界限。③影像資料辨認(rèn)蝶竇內(nèi)的氣化分腔和骨性分隔,分辨蝶鞍的前壁和下壁轉(zhuǎn)折處,以轉(zhuǎn)折處為中心打開鞍底骨質(zhì),注意嚴(yán)格在中線(必要時用C型臂X線定位)鑿開鞍底,可見鞍底硬膜,防止偏前損傷前顱窩底篩板部,偏后損傷斜坡,兩側(cè)損失頸內(nèi)動脈及海綿竇。暴露硬腦膜后應(yīng)常規(guī)穿刺,以排除鞍區(qū)動脈瘤、囊腫及空蝶鞍[7-8]。打開硬膜后,可見腫瘤組織溢出,腫瘤的切除應(yīng)遵循先中央、再兩側(cè)及后部、最后鞍上的原則,避免鞍膈過早塌陷,影響手術(shù)操作。腫瘤的切除應(yīng)循序漸進(jìn),腫瘤的過快切除會造成蛛網(wǎng)膜下腔出血,鞍膈的快速塌陷會導(dǎo)致視神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的損傷,造成術(shù)后視力下降甚至失明。瘤腔的出血多采用壓迫止血,盡量避免燒灼。腫瘤切除后瘤腔以吸收性明膠海綿填塞,若合并腦脊液瘺則須以自體脂肪組織行顱底重建。

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