王衛(wèi)兵

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院普外科,江蘇南通 226000)

肝硬化門脈高壓癥可并發(fā)脾腫大、功能亢進(jìn),門腔靜脈間側(cè)支循環(huán)形成等并發(fā)癥。其中食管和(或)胃底靜脈曲張、破裂、出血嚴(yán)重威脅肝硬化患者的生命,首次出血死亡率10%～50%。手術(shù)包括門奇斷流術(shù)、分流術(shù)等。肝硬化患者肝臟再生能力差,術(shù)中出血多,術(shù)后易發(fā)感染等又加重肝臟負(fù)擔(dān),常導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的肝功能不全,甚至是肝衰竭死亡。肝硬化門脈高壓癥術(shù)后生存率的高低不但與外科的手術(shù)方式及手術(shù)技巧有關(guān),更重要的是取決于術(shù)前患者肝臟的儲(chǔ)備功能及全身情況[1-2]。肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估對(duì)于判斷患者是否耐受手術(shù)和耐受何種程度的手術(shù)有重要意義。目前,臨床上常用的測(cè)定肝臟儲(chǔ)備功能的方法,如常規(guī)肝功能檢測(cè)和Child-Pugh評(píng)分等,已不能滿足現(xiàn)代的診治要求,而新型的定量試驗(yàn):吲哚氰綠(ICG)試驗(yàn)[3]、氨基比林呼吸試驗(yàn),以及肝臟體積測(cè)量等,日益得到廣泛應(yīng)用。作者近年來(lái)逐步開(kāi)展了門脈高壓癥術(shù)前應(yīng)用ICG試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)肝臟的儲(chǔ)備功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

選擇2010年1月—2012年6月在我院行手術(shù)(斷流術(shù))治療的56例門脈高壓癥患者為研究對(duì)象,其中男41例,女15例,年齡27～65歲,平均40.5歲;既往均有慢性乙型肝炎病史,術(shù)前均診斷為乙型肝炎肝硬化、門脈高壓癥、脾功能亢進(jìn);無(wú)惡性腫瘤,無(wú)心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙。術(shù)后病理證實(shí)為淤血性脾腫大,活動(dòng)性或非活動(dòng)性乙型肝炎后肝硬化。

試劑采用沈陽(yáng)市濟(jì)世制藥有限公司生產(chǎn)的瑞加牌注射用ICG(25 mg/安剖)。檢測(cè)儀器包括日本光電工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的DDG分析儀(DDG-3300K)及相關(guān)系統(tǒng)分析軟件。

患者檢測(cè)前禁食6～8 h,禁飲4 h,同時(shí)測(cè)量患者身高、體質(zhì)量及外周靜脈血血紅蛋白(Hb)測(cè)定值,將上述指標(biāo)輸入DDG分析儀。將檢測(cè)探頭夾到待測(cè)者鼻翼或者手指,ICG粉末量=體質(zhì)量/2 mg,溶液量=體質(zhì)量/mL配藥,使用三通/留置針等輸液通路給藥,注射6 min后,系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)出CO、CI、BV、K四項(xiàng)參數(shù)并計(jì)算出ICG 15 min潴留率(R15)。術(shù)前同時(shí)行血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、AFP、肝炎病毒免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查以及腹部B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查。

本組病例均采用開(kāi)腹手術(shù),術(shù)式為脾臟切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù)。

術(shù)期選擇:擇期手術(shù)50例,急癥手術(shù)6例。

分析指標(biāo):①比較術(shù)前 ICGR15<10%,10%～20%和>20%三組患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率。②不同肝功能恢復(fù)情況者術(shù)前ICGR15及Child-Pugh評(píng)分的比較結(jié)果。③術(shù)前不同ICGR 15及術(shù)前Child-Pugh評(píng)級(jí)之間的比較結(jié)果。

手術(shù)后定期復(fù)查肝功能,并根據(jù)術(shù)后1周時(shí)的臨床表現(xiàn)和肝功能指標(biāo)判定肝功能恢復(fù)情況,可以分為以下3組[4],①肝功能恢復(fù)良組:手術(shù)后無(wú)腹水、無(wú)黃疸(TBIL<34 mol/L)、無(wú)低蛋白血癥(ALB>35 g/L)、無(wú)肝性腦病;②肝功能代償輕度不全組:輕度黃疸(TBIL34～51 mol/L)或輕度低蛋白血癥(ALB 30～35 g/L),未發(fā)生肝性腦病,無(wú)或者少量腹水,經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療,術(shù)后1個(gè)月上述指標(biāo)恢復(fù)正常;③肝功能代償重度不全組:手術(shù)后發(fā)生Ⅱ以上肝性腦病或者明顯腹水,中重度黃疸(TBII>51 mol/L)或中重度低蛋白血癥(ALB<30 g/L),經(jīng)內(nèi)科保守治療,手術(shù)后1個(gè)月上述指標(biāo)尚未恢復(fù)正?；虬l(fā)生難治性、致死性并發(fā)癥。上述(2、3項(xiàng))均視為肝功能不全。

2 結(jié) 果

56例患者均順利完成ICG檢測(cè),檢測(cè)過(guò)程中患者脈搏電平值、脈率、血壓等穩(wěn)定,也無(wú)明顯的藥物副作用,檢測(cè)結(jié)果包括CO、CI、BV 、K 4項(xiàng)參數(shù) 。本組56例患者的ICGR 15為4.1%～25.6%,平均10.15%。手術(shù)后肝功能恢復(fù)良好者42例,出現(xiàn)肝功能不全者14例,其中肝功能代償輕度不全者12例,重度不全者2例,1例患者經(jīng)治療后臨床好轉(zhuǎn)出院,1例因并發(fā)癥或者其他原因而自動(dòng)出院,隨訪期內(nèi)無(wú)死亡病例。見(jiàn)表1、2。

表1 術(shù)前不同ICGR15患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率的比較

表2 術(shù)前不同ICGR15患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率的比較

術(shù)前Child-Pugh分級(jí)A級(jí)44例,術(shù)前ICGR15的測(cè)定值(7.59±4.22)%;B級(jí) 12例,術(shù)前ICGR15的測(cè)定值(15.4±4.38)%,2組之間ICGR15差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

3 討 論

ICG是一種陰離子染料,其分子式為C43H47N2NaO6S2,對(duì)人體無(wú)毒性。它在血液中與血清蛋白(脂蛋白,白蛋白等)結(jié)合,依靠三磷酸腺苷(ATP)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),有選擇地被肝細(xì)胞攝取,之后再通過(guò)ATP轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),以游離形式經(jīng)膽汁排泄進(jìn)入十二指腸,在靜脈注射20 min后約97%隨糞便排出體外,因此ICG的清除是最敏感和最早出現(xiàn)的反映肝臟功能和灌注情況的指標(biāo)[5,9]。其特點(diǎn)有:①在肝臟中不與谷胱甘肽結(jié)合;②直接以游離形式由膽汁排出;③完全在膽汁中被回收且不參加肝腸循環(huán),不被腎等組織代謝;④無(wú)毒、無(wú)刺激性?；谝陨咸攸c(diǎn),Hunton等于1960年首次將其用來(lái)評(píng)估肝臟功能,隨著試劑,實(shí)驗(yàn)方法的不斷改進(jìn),目前ICG清除率測(cè)定已被認(rèn)為是評(píng)估肝移植供體和受體、慢性肝功能障礙患者和重癥患者肝功能的非常重要的依據(jù)。

以往臨床常廣泛使用Child-Pugh肝功能分級(jí)評(píng)價(jià)肝功能狀況。改良Child-Pugh分級(jí)主要以肝性腦病、腹水兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)和膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間(延長(zhǎng)秒數(shù))3項(xiàng)生化指標(biāo)為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)分、評(píng)級(jí)。這種方法簡(jiǎn)單方便,可基本反映肝硬化門脈高壓癥時(shí)肝損害的程度,進(jìn)而反映手術(shù)的耐受力,但其局限性也顯而易見(jiàn)。肝性腦病、腹水兩項(xiàng)臨床表現(xiàn),容易受主觀因素的干擾而導(dǎo)致判斷失誤。而3項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果常受試劑、儀器、操作方法等影響,容易造成假象。檢測(cè)結(jié)果變化也較遲鈍,臨床上當(dāng)患者肝功能由代償期變化為失代償期時(shí),其膽紅素、白蛋白水平卻仍然停留在正常范圍。

本組病例在術(shù)前分別進(jìn)行了ICG15的測(cè)定和Child-Pugh分級(jí),術(shù)后又依據(jù)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行了分組,分別比較,結(jié)果顯示:①隨著ICGR15測(cè)定值的升高,患者術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比率隨之也升高(8.33%※50%※100%),說(shuō)明利用ICGR15可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)門脈高壓癥患者術(shù)后的肝臟儲(chǔ)備功能。②術(shù)后肝功能恢復(fù)情況不同,但術(shù)前Child-Pugh評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明Child-Pugh評(píng)分不能預(yù)測(cè)門脈高壓癥患者術(shù)后的肝臟儲(chǔ)備功能。③術(shù)前隨著Child-Pugh分級(jí)的從A到B級(jí)的遞增,ICGR15也隨之遞增。

通過(guò)臨床的實(shí)踐與總結(jié),作者體會(huì)當(dāng) ICGR15<10%,Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)時(shí)能耐受脾臟切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù)。且術(shù)后并發(fā)癥少,患者恢復(fù)較順利。當(dāng)ICGR1510%～20%,Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或者B級(jí)時(shí),患者尚可耐受上述手術(shù),但術(shù)后肝功能不全發(fā)生幾率增加,患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)ICGR15>20%或者Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)時(shí),因術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)大常發(fā)生嚴(yán)重的肝功能不全,建議內(nèi)科保守護(hù)肝治療,待肝臟儲(chǔ)備功能改善再考慮手術(shù)。

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