沈 紅,閔 銳,談 綺,解衛(wèi)平,王 虹

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇南京,210011;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇南京,210029)

復(fù)治肺結(jié)核已成為耐藥菌的主要群體,療效遠(yuǎn)不如初治肺結(jié)核,給治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)[1]。在傳統(tǒng)化療基礎(chǔ)上,加用免疫調(diào)節(jié)劑越來(lái)越得到大家認(rèn)同[2]。重組白細(xì)胞介素2(recombinant human interleukin 2,rhIL-2)是免疫調(diào)節(jié)劑中輔助治療結(jié)核的二線藥物。國(guó)內(nèi)外有不少輔助治療的研究,但療效評(píng)價(jià)不一,缺少對(duì)于復(fù)治肺結(jié)核的療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在運(yùn)用Meta分析方法探討輔助治療復(fù)治肺結(jié)核的療效、免疫學(xué)改變及安全性。

1 資料和方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):納入公開(kāi)發(fā)表的重組人白細(xì)胞介素2聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療復(fù)治肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)。

根據(jù)WHO結(jié)核指南及2001年肺結(jié)核診斷與治療指南,納入復(fù)治肺結(jié)核患者。

治療組皮下或肌肉注射重組白細(xì)胞介素2聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療,對(duì)照組單純使用抗結(jié)核藥物?？菇Y(jié)核方案和療程均符合2001年肺結(jié)核診斷與治療指南。

結(jié)局指標(biāo):①細(xì)菌學(xué)檢查痰菌陰轉(zhuǎn)率,以連續(xù)2個(gè)月痰培養(yǎng)陰性且不再?gòu)?fù)陽(yáng)為陰性標(biāo)準(zhǔn)。②X線檢查病灶吸收率(含顯吸和吸收)及空洞閉合率。③免疫學(xué)評(píng)價(jià):測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群和血清可溶性白介素2受體(sIL-2R)治療前后測(cè)定值。④藥物不良反應(yīng) 包括局部、全身及對(duì)其他重要臟器的不良反應(yīng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①孕婦和授乳者,吸毒、藥癮者。②初治肺結(jié)核。③有嚴(yán)重心、肝、腎疾患及糖尿病、精神病、癲癇、免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病。④近3個(gè)月使用過(guò)其它免疫抑制劑。⑤非對(duì)照實(shí)驗(yàn)。⑥對(duì)生物制劑特別對(duì)IL-2過(guò)敏者。

1.2 資料檢索

以Interleukin 2(IL-2)、tuberculosis為關(guān)鍵詞檢索 PubMed(1990-2012)、Embase(1950-2012)和Cochrane Library臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(2012年第3期)。以白細(xì)胞介素2(或白介素2)、肺結(jié)核、免疫治療檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)(1994-2012)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(1998-2012)、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)(1989-2012)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(1978-2012)。語(yǔ)種限中文和英文。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2個(gè)研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù),并經(jīng)核對(duì),最后所有項(xiàng)目都達(dá)到一致。提取的數(shù)據(jù)包括:作者、雜志、發(fā)表時(shí)間、白介素 2用量和方法、化療方案、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.0推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)方法是否正確;②是否實(shí)施分配方案隱藏;③是否采用盲法;④是否存在缺失數(shù)據(jù)所致偏倚;⑤是否存在選擇性報(bào)道所致偏倚;⑥基于結(jié)局指標(biāo)的基線情況,是否具有良好的可比性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、連續(xù)變量用標(biāo)準(zhǔn)化均分差(SMD),兩者均用95%可信區(qū)間(CI)表示。采用檢驗(yàn)進(jìn)行各亞組試驗(yàn)結(jié)果間的異質(zhì)性分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1)。I2≤50%表示異質(zhì)性可以接受,I2≥75%表示異質(zhì)性明顯。當(dāng)各研究之間同質(zhì)時(shí),采用固定效應(yīng)模型合并分析;當(dāng)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,則用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)檢索符合條件有9篇[3-11]。同一作者類(lèi)似內(nèi)容的多篇報(bào)道采用最全面的文獻(xiàn)或合并使用數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)[3]采用隨機(jī)雙盲法,文獻(xiàn)[5]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方法,文獻(xiàn)[9]為單雙日隨機(jī)法,五篇[6-8,10-11]提及隨機(jī)分組。僅文獻(xiàn)[4]未提及隨機(jī)方法。五篇文獻(xiàn)[3,5,7-9]報(bào)道了失訪和退出原因。總共病例為670例,除外退組病例,治療組334例,對(duì)照組323例。

2.2 臨床結(jié)果

2.2.1 細(xì)菌學(xué)檢查:納入中文期刊8篇,外文期刊1篇。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.004,I2=65%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,RR值1.26,95%CI(1.09,1.45),總體檢驗(yàn)效能Z=3.21(P=0.001)。故可認(rèn)為治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組。

2.2.2 X線檢查:①病灶吸收率,納入外文1篇,中文7篇。納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.1,I2=42%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,RR值1.07,95%CI(1.00,1.16),總體檢驗(yàn)效能Z=1.86(P=0.06)。故可認(rèn)為治療組病灶吸收率與對(duì)照組對(duì)比無(wú)明顯差別。②空洞閉合率,有7篇中文,各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.47,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,RR值1.61,95%CI(1.26,2.06),總體檢驗(yàn)效能Z=3.82(P=0.0001)。故可認(rèn)為治療組空洞閉合率高于對(duì)照組。

2.2.3 免疫學(xué)檢查:主要觀察T細(xì)胞亞群CD4、CD4/CD8和sIL-2R變化情況,有4篇文章納入,結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前后治療組與對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定水平比較

2.3 不良反應(yīng)

5篇[3,5,8,9,11]報(bào)道了不良反應(yīng),主要有:局部硬結(jié)、皮疹、發(fā)熱等,反應(yīng)輕微,經(jīng)對(duì)癥處理而消失,未影響治療。所有文獻(xiàn)均無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),及對(duì)血糖、血常規(guī)、心、肝、腎功能等均無(wú)不良反應(yīng)。

2.4 發(fā)表性偏倚

雖然各研究方法存在一定的差異,但從漏斗圖來(lái)看,分布基本對(duì)稱(chēng),無(wú)明顯偏倚。

3 討 論

肺結(jié)核免疫學(xué)的重要特征是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能異常,與 T淋巴細(xì)胞亞群變化密切相關(guān)。CD4T淋巴細(xì)胞是人類(lèi)抗結(jié)核桿菌感染的最主要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞,CD4TH1分泌干擾素(IFN-γ)、IL-2,在免疫保護(hù)中產(chǎn)生重要作用[12]。肺結(jié)核患者外周血 TH1分泌因子下降,而 TH2反應(yīng)增強(qiáng)[13]。尤其在復(fù)治、病情嚴(yán)重肺結(jié)核患者中細(xì)胞免疫功能受抑制更明顯[14]。故可通過(guò)IL-2增強(qiáng)TH1免疫反應(yīng)來(lái)輔助治療肺結(jié)核。IL-2是機(jī)體細(xì)胞免疫的關(guān)鍵介質(zhì),誘導(dǎo)和活化細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)、自然殺傷細(xì)胞(NK)、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)、B淋巴細(xì)胞增殖等。

本研究采用Meta對(duì)9篇文章進(jìn)行分析,結(jié)果提示在化療基礎(chǔ)上,加用rhIL-2后,可提高肺結(jié)核患者的痰菌清除率、空洞閉合率。有部分研究提示能加速痰菌轉(zhuǎn)陰的速度[5,8]。痰菌轉(zhuǎn)陰與空洞閉合之間有一定關(guān)系,空洞閉合率越高,越利于痰菌的轉(zhuǎn)陰。在病灶吸收上,Meta結(jié)果提示治療6個(gè)月后的復(fù)治肺結(jié)核治療組和對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能本研究選擇觀察指標(biāo)是吸收率,其包括顯著吸收和吸收。一些研究發(fā)現(xiàn)rhIL-2提高病灶顯著吸收率[8],對(duì)于rhIL-2是否引起病灶吸收程度上差別,這有待大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。這些研究說(shuō)明通過(guò)rhIL-2免疫輔助治療復(fù)治肺結(jié)核,能提高患者痰菌陰轉(zhuǎn)率,這與改善抗結(jié)核免疫反應(yīng)有關(guān)。

IL-2受體主要有:血液中低親和力sIL-2R和淋巴細(xì)胞膜的mIL-2R。mIL-2R是激活淋巴細(xì)胞的主要標(biāo)志,其a鏈成分脫落入血即為sIL-2R。sIL-2R增高則降低mIL-2R表達(dá),且與mIL-2R受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合體液中IL-2,降低IL-2水平,減弱IL-2依賴(lài)的免疫應(yīng)答,影響CD4T細(xì)胞增殖和活化加重免疫功能紊亂。因此sIL-2R是重要免疫抑制物。臨床研究證明肺結(jié)核患者血清中T淋巴細(xì)胞亞群 CD4、CD4/CD8降低,CD8、sIL-2R 明顯升高,在復(fù)治、有空洞、多肺野病灶患者中尤為明顯[14-15]。本研究納入文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比,使用rhIL-2能升高CD4、CD4/CD8,降低sIL-2R。推測(cè)升高的IL-2激活CD4T淋巴細(xì)胞增殖分化,增強(qiáng)CT L、NK、巨噬細(xì)胞的功能,同時(shí) IL-2R表達(dá)增加,保護(hù)性免疫應(yīng)答增強(qiáng),殺滅結(jié)核抗菌,促進(jìn)病人臨床癥狀改善。研究表明除少部分病人有局部不良反應(yīng)和短暫、輕度發(fā)熱外,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

納入本研究的文獻(xiàn)存在異質(zhì)性,分析原因,主要有如下。首先復(fù)治肺結(jié)核有幾種類(lèi)型,在耐藥性上,耐多藥結(jié)核免疫狀態(tài)與一般復(fù)治肺結(jié)核有較大區(qū)別。其次,各個(gè)研究使用rhIL-2的劑量和時(shí)間不同。再次,各個(gè)文獻(xiàn)化療方案和療程不一,重組白介素的來(lái)源也不盡相同。最后,免疫學(xué)測(cè)定方法和試劑不同,會(huì)導(dǎo)致測(cè)定數(shù)值偏倚。此外,本研究也存在一些局限性:①部分納入文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)化的詳情、分配隱藏、失訪等描述不清,未能實(shí)施盲法。②免疫學(xué)指標(biāo)分析最好使用治療前后均數(shù)差,但收到文獻(xiàn)的限制,不能提取相應(yīng)數(shù)據(jù)。③所選研究的觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)不全一致,這很可能對(duì)分析結(jié)果造成影響。今后,期待高質(zhì)量大樣本RCT,尤其對(duì)耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)的rhIL-2輔助治療的研究。

綜上所述,現(xiàn)有證據(jù)顯示rhIL-2能改善復(fù)治肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫功能,增強(qiáng)化療效果,有助于痰菌轉(zhuǎn)陰和空洞閉合,減少傳染性,安全性高,可作為復(fù)治肺結(jié)核化療的輔助用藥。

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