楊天斌

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇阜寧,224400)

靜脈溶栓治療是使急性心肌梗死早期心肌血流再灌注的重要措施[1],臨床上廣泛用于急性心肌梗死患者的治療,但溶栓治療時易發(fā)生再灌注心律失常。作者回顧性分析2009年10月-2011年10月采用靜脈溶栓治療急性心肌梗死的50例患者的臨床資料,觀察靜脈溶栓治療冠狀動脈再通后生發(fā)生心律失常的臨床特點(diǎn),探討其具體的處理方法,以提高臨床療效。

1 資料與方法

2009年10月—2011年10月,共收治急性心肌梗死患者 50例,其中男 30例,女 20例,年齡42～78歲,平均(50.6±8.5)歲;梗死部位:前壁18例,前間壁6例,廣泛前壁10例,下壁8例,下壁及后壁6例,右室2例。

本組入選患者均符合以下條件:胸痛持續(xù)時間超過30 min,且含服硝酸甘油不緩;心電圖檢查顯示2個或2個以上相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或任意2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV[2];發(fā)病至溶栓的時間10 h以內(nèi),均排除近期手術(shù),腦血管意外,凝血功能障礙,嚴(yán)重肝腎功能不全及對尿激酶過敏的患者。

參照“AMI溶栓療法參考方案”進(jìn)行溶栓治療,確診后嚼服300 mg阿司匹林,并采用150萬單位尿激酶(廣東天普生化制藥有限公司)溶于100 mL生理鹽水中在30 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓后患者每天口服100 mg阿司匹林,溶栓12 h后采用5000 IU低分子肝素鈣經(jīng)腹壁皮下注射,每12 h 1次[3],持續(xù)治療5～7 d。在此治療基礎(chǔ)上,其他治療如硝酸酯類,轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療均按需使用。觀察指標(biāo):①癥狀變化:觀察患者胸痛緩解或消失時間。②心電圖變化:溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,并妥善固定導(dǎo)聯(lián)位置,在溶栓治療2 h內(nèi),嚴(yán)密觀察心電圖變化,每30 min記錄1次,在溶栓治療2 h后,每1 h記錄心電圖1次。③心電及血壓監(jiān)測:對患者連續(xù)3～7 d心電及血壓監(jiān)測,在溶栓開始后2 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者心律失常發(fā)生時間及類型。④心肌酶檢測:患者自發(fā)病6 h起到發(fā)病后20 h,每2 h復(fù)查1次心肌酶,3 d后,每天復(fù)查1次心肌酶[4]。⑤病情觀察:觀察患者有無皮膚,黏膜及消化道等部出血,嚴(yán)密觀察患者有無腦血出及尿道出血等表現(xiàn)。

血管再通判定標(biāo)準(zhǔn):①溶栓治療前抬高的ST段在2 h內(nèi)回降≥50%;②患者胸痛癥狀在2 h內(nèi)消失或明顯緩解;③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④血清肌酸肌酶(CK)或肌酸肌酶同工酶(CK-MB)峰值分別提前至16 h或14 h。具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判為再通,但僅具備上述中(2)和(3)項(xiàng)者不能判定為再通。

2 結(jié) 果

50例接受溶栓治療的患者,40例(80.0%)判定為血管再通,42例(84.0%)患者在溶栓治療開始后2 h內(nèi)發(fā)生心律失常,以加速性室性自主心律為主,持續(xù)時間約1～18 min,前壁,前間壁或下壁肌梗死均可見。3例發(fā)生竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯均發(fā)生在下壁心肌梗死。42例發(fā)生再灌注心律失?；颊咧?38例自行緩解,2例轉(zhuǎn)變成室速,經(jīng)靜脈推注利多卡因后,復(fù)律。2例室顫,血管再通組和血管未通組各1例,血管再通組經(jīng)靜脈推注100 mg利多卡因后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,血管未通組搶救無效死亡。50例患者均無明顯出血傾向。見表1。

表1 溶栓治療患者再灌注心律失常發(fā)生比較(%)

3 討 論

AMI是中老年人群一種臨床常見病,發(fā)病急,病情危急,若得不到及時有效的救治往往會引起死亡,嚴(yán)重危害了人類的健康和生命安全[5]。急性心肌梗死早期行溶栓治療可挽救瀕死心肌,使心肌梗死面積縮小,保護(hù)左心室功能,降低死亡率。本組50例患者經(jīng)溶栓治療后血管再通率達(dá)80%。再灌注心律失常是AMI靜脈溶栓治療再通后一種常見的并發(fā)癥,再灌注心律失常的發(fā)生與多種因素有關(guān),如再灌注后氧自由基增多,心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷及細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失等[6]。

AMI患者進(jìn)行靜脈溶栓治療后再灌注心律失常發(fā)生率較高,本組50例患者,42例發(fā)生再灌注心律失常。對于行靜脈溶栓治療的AMI患者應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。研究表明,再灌注心律失常多發(fā)生在溶栓治療2 h內(nèi),因此,在此期間應(yīng)特別注意加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。從本研究結(jié)果可以看出,再灌注心律失常以加速性室性自主心律為主,無論是前壁梗死或是下壁梗死均可出現(xiàn),而且這種心律失常僅發(fā)生在血管再通組,血管未通組無1例發(fā)生此類型心律失常,與文獻(xiàn)報道[7]結(jié)果相符。這一研究結(jié)果也進(jìn)一步支持加速性室性自主心律可作為判定溶栓治療時血管再通的無創(chuàng)性指標(biāo)之一。一過性竇性心動過緩,竇房阻滯及竇房停搏均只發(fā)生在下壁心肌梗死,有文獻(xiàn)報道,血管再通組竇房阻滯及竇房停搏發(fā)生率約為90%,明顯高于血管未通組[8],由于本組樣本較少,血管再通組發(fā)生率約為66.67%,血管未通組發(fā)生率為33.33%,與文獻(xiàn)報道結(jié)果略有差異。

本組研究中的50例患者行靜脈溶栓治療時,均未行常規(guī)預(yù)防性抗心律失常治療,大部分為加速性室性心律失常,具有一過性特點(diǎn),可自行消失。2例轉(zhuǎn)變成室速者經(jīng)靜脈推注利多卡因后復(fù)律。僅1例血管未通組發(fā)生室顫者,經(jīng)搶救無效死亡。因此,AMI患者采用靜脈溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常多具有一過性特點(diǎn),絕大部分可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,無需特別處理,但需加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。但是對于持續(xù)時間較長的加速性室性自主心律應(yīng)及時給予處理,防止轉(zhuǎn)變成惡性心律失常。

[1]許勤華.52例AMI患者的溶栓療效及溶栓后心律失常發(fā)生情況分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(23):36.

[2]李軍麗.急性心肌梗死溶栓后再灌注性心律失常的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(15):178.

[3]李學(xué)游.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,28(28):50.

[4]周光榮.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(7):39.

[5]馬偉東,侯文振,鄧育芬,等.靜脈溶栓后再灌注心律失常對心功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(3):323.

[6]于霞.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(17):83.

[7]顧秀芳.靜脈溶栓治療急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥,2012,07(1):115.

[8]顧紅蓮,焦鼎榮,丁進(jìn),等.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常及預(yù)后分析[J].中國綜合臨床,2011,27(6):584.