陳特銳 崔江 何甫成 沈康 伍玉軍

開(kāi)放性咽喉外傷多由銳器傷(如吻頸)或巨大破壞力(如槍傷、炸傷等)引起［1］。咽喉位于頸前部，下接氣管，后鄰食管，側(cè)方為頸部大血管和神經(jīng)，是維持呼吸和生命的關(guān)鍵解剖部位，加上其周圍缺乏相應(yīng)的保護(hù)。因此開(kāi)放性咽喉外傷一旦發(fā)生，常傷勢(shì)危急，如診治不及時(shí)可危及患者生命或留下后遺癥［2］。我科2003年8月至2010年9月收治開(kāi)放性咽喉外傷患者12例，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男11例，女1例;年齡20～49歲，平均年齡33.1歲。外傷種類:切割傷6例，刺傷3例，吻頸2例，車禍1例;外傷部位:舌骨上方4例，甲狀舌骨膜3例，甲狀軟骨3例，環(huán)狀軟骨1例，喉多部位傷1例;損傷多數(shù)位于聲門上，其中有6例傷及甲狀舌骨膜、甲狀軟骨上部和會(huì)厭根部進(jìn)入咽腔。受傷至手術(shù)時(shí)間:＜6 h者9例，6～24 h者3例。

1.2 治療方法 在急救處理過(guò)程中，首先保持呼吸道通暢;6例病情較輕者未行氣管切開(kāi)，但仍需嚴(yán)密觀察呼吸情況，做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備，6例病情較重者行低位氣管切開(kāi)，其中有2例緊急情況下經(jīng)喉傷口置入帶氣囊的氣管導(dǎo)管以保持患者呼吸道通暢;12例患者均未伴有頸部大血管損傷，且均在傷后24 h予以清創(chuàng)整復(fù)后一期縫合;清創(chuàng)整復(fù)過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)檢查咽部、喉腔黏膜損傷情況及范圍，喉軟骨支架有無(wú)缺損，術(shù)中盡可能保留并復(fù)位受損的軟骨、軟骨膜及軟組織，逐層縫合，縫合時(shí)要注意會(huì)厭根部黏膜損傷者需反向縫扎使線頭留在咽腔一側(cè)，以便愈合后縫線自行脫落，而且縫線要扎緊扎實(shí)以防止唾液滲漏影響傷口愈合;術(shù)中常規(guī)放置鼻飼管，其中有1例患者系被人刺傷，傷口并不寬敞，但有咽腔貫通，會(huì)厭黏膜有損傷，術(shù)中、術(shù)后均疏忽未放置鼻飼管，于術(shù)后第3天出現(xiàn)唾液自傷口滲漏而需二期行喉部擴(kuò)創(chuàng)整復(fù)術(shù)，所幸最終病情仍能恢復(fù);術(shù)后嚴(yán)格呼吸道管理，加強(qiáng)抗生素治療，注射破傷風(fēng)抗毒素，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，保持口腔清潔以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持綜合治療。

2 結(jié)果

12例開(kāi)放性咽喉外傷中，6例傷情輕者經(jīng)普通外科常規(guī)處理后病情痊愈;6例傷情重者均在全麻下行低位氣管切開(kāi)加喉整復(fù)術(shù)，全部病例術(shù)后均拔管成功，無(wú)并發(fā)喉狹窄。術(shù)后發(fā)音通氣功能恢復(fù)正常者11例(91.7%)，1例并發(fā)聲帶麻痹，經(jīng)發(fā)音功能鍛煉后有所好轉(zhuǎn)(8.3%)，1例因未放置鼻飼管，術(shù)后吞咽動(dòng)作過(guò)多出現(xiàn)唾液滲漏而需二期行喉整復(fù)術(shù);無(wú)1例死亡。

3 討論

開(kāi)放性咽喉外傷的救治體會(huì)是:及時(shí)止血，盡早保持呼吸道通暢，盡快恢復(fù)喉和氣管的通氣功能，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 出血處理 因咽喉鄰近頸部大血管，開(kāi)放性咽喉外傷患者常以大出血就診，如處理不當(dāng)，除可發(fā)生生命危險(xiǎn)外，還可引起動(dòng)脈性血腫、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥，因此合理及時(shí)的止血就顯得尤為重要:(1)用紗塊直接壓迫或填塞傷口是臨時(shí)控制出血的最佳方法，但應(yīng)避免環(huán)形繃帶加壓包扎，以免腦部血液供應(yīng)，如喉氣管軟骨損傷，為避免窒息常應(yīng)先行氣管切開(kāi)術(shù)。(2)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，行頸部探查止血。對(duì)小的動(dòng)靜脈出血，可鉗夾、結(jié)扎止血，對(duì)頸靜脈破裂者，應(yīng)及時(shí)壓迫封閉靜脈裂口以防形成氣栓，再行血管結(jié)扎;頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈受傷時(shí)，就醫(yī)機(jī)會(huì)不大，如有機(jī)會(huì)，應(yīng)立即用手指壓迫大血管處止血，同時(shí)大量輸血輸液，贏得時(shí)間行血管修補(bǔ)、結(jié)扎止血［1］。本組12例患者均未見(jiàn)頸部大動(dòng)脈及大靜脈破裂者。

3.2 呼吸通道處理 咽喉部軟骨、軟組織均較為復(fù)雜，開(kāi)放性損傷時(shí)易導(dǎo)致吸入性呼吸困難，甚至窒息，故建立安全、有效的呼吸通道(包括氣管切開(kāi)、環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管插管等)是搶救成功的關(guān)鍵。

3.3 咽喉部、頸部傷口處理 開(kāi)放性咽喉外傷患者傷口的處理應(yīng)盡量保留咽喉的吞咽、呼吸及發(fā)聲等生理功能為首要目的:(1)盡可能多的保留軟組織，對(duì)大面積組織缺損者，盡量以一期轉(zhuǎn)移皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。(2)污染傷口應(yīng)嚴(yán)格清創(chuàng)消毒，污染嚴(yán)重或咽部貫通傷者需置引流物，必要時(shí)負(fù)壓引流。(3)撕裂的黏膜應(yīng)盡量保留，對(duì)位縫合。(4)骨折的軟骨盡量復(fù)位，將軟骨膜對(duì)位縫合，盡量重建喉的骨性支架。(5)根據(jù)喉內(nèi)損傷情況，應(yīng)考慮到術(shù)后并發(fā)喉狹窄的問(wèn)題，必要時(shí)放置喉擴(kuò)張管［3］，本組12例患者均為放置擴(kuò)張管。(6)對(duì)于有咽部貫通傷尤其傷及會(huì)厭根部患者，應(yīng)仔細(xì)對(duì)位縫合，且反向縫扎使線頭留在咽腔一側(cè)，以利于愈合后線頭自行脫落，還應(yīng)常規(guī)放置鼻飼管以利于減少術(shù)后患者的吞咽動(dòng)作及唾液滲漏的機(jī)會(huì)而影響傷口愈合。

3.4 術(shù)后處理 包括常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素、抗炎、止血、維持呼吸道通暢、鼻飼、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等綜合支持治療，并注意避免肺部感染。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)務(wù)工作者的經(jīng)驗(yàn)積累，開(kāi)放性咽喉外傷的救治已取得進(jìn)步，但喉外傷的損傷控制性手術(shù)，外傷后并發(fā)喉狹窄和聲帶麻痹等后遺癥及其治療等仍值得進(jìn)一步研究和探討。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳主編.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1153-1154.

2 程友，王秋萍，李澤卿，等.開(kāi)放性喉外傷的綜合救治探討.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14:285-286.

3 王正敏，陸書昌主編.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.901-905.