王彩玲

急性肺栓塞是指肺動脈及分支嵌塞阻滯，血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙誘發(fā)的病變，其發(fā)病率高，病病率也較高。臨床存在較多漏診以及低診斷符合率。有研究表明，若及時診斷肺栓塞并給予適當(dāng)治療，病死率可降低至2% ～8%［1］。臨床診斷急性肺栓塞主要手段為影像學(xué)檢查和血栓標(biāo)志物檢測等。但影像學(xué)檢查費(fèi)用較為昂貴，而現(xiàn)有的血栓標(biāo)志物尚缺乏特異性。因此尋找檢測方便、結(jié)果可靠且特異性高的血栓標(biāo)志物非常必要。本研究對我院收治的56例急性肺栓塞患者，測定相應(yīng)的血栓標(biāo)志物水平，探討具有早期診斷價值的血栓標(biāo)志物。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007年3月至2010年12月收治的急性肺栓塞患者56例，男24例，女32例;年齡31～75歲，平均年齡61．5歲。急性肺栓塞診斷依據(jù)包括，呼吸困難以及咳血等;心電圖檢查存在T波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯;伴有低氧血癥，低碳酸血癥;D-二聚體超過500 μg/L;超聲心動圖顯示右房右室擴(kuò)大，肺動脈高壓;胸部螺旋CT顯示肺動脈完全或部分低密度充盈缺損。參照急性肺栓塞診斷治療指南［2］，依據(jù)臨床表現(xiàn)，心肌損傷以及右室功能不全將急性肺栓塞患者分為低危、中危、高危三個危險亞層。另選我院同期健康體檢人群40例，作為對照組，男20例，女20例;年齡30～78歲。2組年齡和性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。入選研究對象排除嚴(yán)重心肝腎疾病等影響研究結(jié)果及非自愿參與研究的患者。

1．2 方法 采集患者靜脈血4 ml，低溫離心分離血漿，凍存－80℃?zhèn)溆谩-二聚體測定采用免疫比濁法定量檢測，應(yīng)用美國全自動凝血分析儀檢測，試劑為配套產(chǎn)品。LDH3測定采用Olympus全自動生化分析儀自動檢測血漿LDH3含量。纖維酶原激活物(t-PA)測定采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測得含量。

1．3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用秩相關(guān)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組血漿標(biāo)志物比較 急性肺栓塞患者D-二聚體、LDH3及t-PA水平顯著高于對照組(P＜0．05)。見表1。

表12組D-二聚體、LDH3及t-PA水平測定結(jié)果±s

表12組D-二聚體、LDH3及t-PA水平測定結(jié)果±s

注:與對照組比較，*P ＜0．05

組別 D-二聚體(mg/L) LDH3(U/L) t-PA(U/L)急性肺栓塞組(n=56) 2．927 ±0．162* 415 ±70* 0．839 ±0．019*對照組(n=40) 0．045±0．008 206 ±500．612 ±0．025

2．2 不同危險級別指標(biāo)比較 依據(jù)2008年急性肺栓塞診斷治療方案，可將急性肺栓塞患者分為低危24例，中危17例，高危15例。高危組D-二聚體、LDH3及t-PA水平較低危、中危組升高顯著(P＜0．05)，而中危和低危2個亞組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 急性肺栓塞亞層患者D-二聚體、LDH3及t-PA水平比較

3 討論

急性肺栓塞嚴(yán)重威脅患者生命和健康，早期診斷及時治療可有效改善患者愈后，提高患者生活質(zhì)量。肺栓塞臨床治療主要采用抗凝、溶栓、導(dǎo)管去栓。通常認(rèn)為右心室功能障礙是肺栓塞患者早期死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，通過判斷右心室功能障礙情況對患者預(yù)后是重要指標(biāo)。但通過超聲心動圖檢查，特別在基層醫(yī)院床邊操作較為不方便，所以尋找一個簡便容易的判斷指標(biāo)非常重要。由于肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床常出現(xiàn)誤診和漏診，早期正確診斷肺栓塞在臨床上極為重要。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肺栓塞危險因素包括靜脈血流停滯、血液粘滯度增加、高凝狀態(tài)、制動術(shù)、手術(shù)和創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤、充血性心衰，肥胖癥，靜脈曲張，炎癥性腸病等。

D-二聚體是目前臨床上診斷急性肺栓塞常用的血液生化指標(biāo)，敏感性較強(qiáng)，但特異性較差。由于D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。所以外傷、手術(shù)、單純下肢靜脈血栓以及心肌梗死均會升高D-二聚體水平。所以D-二聚體測定價值在于排除急性肺栓塞［3］。臨床上肺栓塞漏診率較高，診斷中存在一定干擾，診斷方法有限，另外還與患者的臨床癥狀不典型相關(guān)。同時與肺栓塞栓子的自我降解密切相關(guān)。組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)是調(diào)節(jié)機(jī)體纖溶系統(tǒng)的主要指標(biāo)。t-PA是分子量為68 000的絲氨酸蛋白酶，是人體血液中存在的兩種生理性纖溶酶原激活劑之一，主要起到溶解血栓的作用，在內(nèi)皮細(xì)胞中合成，并選擇性作用于血栓纖維蛋白表面，將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而降解纖維蛋白。血液t-PA的含量與纖溶系統(tǒng)功能以及血栓危險度相關(guān)。

肺栓塞一旦發(fā)生就會刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量t-PA，t-PA激活纖溶酶，溶解纖維蛋白，升高血漿D-二聚體。栓塞形成促進(jìn)肺組織受損或壞死，血運(yùn)發(fā)生障礙。肺組織受損后釋放大量LDH3進(jìn)入血液，故外周血中LDH3水平升高。LDH為乳酸脫氫酶，存在于機(jī)體組織中，LDH3是主要存在于肺組織中的LDH同工酶。急性肺栓塞患者LDH升高較為敏感，同樣存在特異性較差的弱點(diǎn)。所以檢測D-二聚體和LDH3相互補(bǔ)充，有助于提高早期診斷敏感性和特異性。大多數(shù)急性肺栓塞患者的肺部血栓可以完全或大部分溶解，肺血管具有非常強(qiáng)大的纖溶能力。t-PA是控制血管纖溶系統(tǒng)關(guān)鍵酶，各種生理病變、血管損傷以及血栓都能刺激大量t-PA釋放入血液，t-PA與纖維蛋白表面結(jié)合，促進(jìn)生成纖溶酶，催化快速降解纖維蛋白，所以t-PA是啟動纖溶系統(tǒng)重要物質(zhì)，在栓塞性疾病中扮演重要角色。

急性肺栓塞發(fā)病急、來勢猛，早期診斷為制定適當(dāng)?shù)闹委煷胧┨峁┲匾R床依據(jù)。D-二聚體、LDH3和t-PA在急性肺栓塞早期有一個相對特征性的動態(tài)變化過程，聯(lián)合檢測有助于急性肺栓塞的早期診斷，在急性肺栓塞的確切診斷價值尚需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)行論證。

1 Goldhaber SZ，Visani L，De Rosa M．Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)．Lancet，1999，353:1386-1389．

2 Adam T，Arnaud P．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC)．Eur Heart J，2008，29:2276-2315．

3 王淑紅，劉建敏，金培印，等．急性肺栓塞患者危險分層的生物學(xué)指標(biāo)．臨床心血管病雜志，2009，25:680-682．