趙愛云

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病。特發(fā)性癲癇是病因不明，未發(fā)現(xiàn)腦部有足以引起癲癇發(fā)作的結(jié)構(gòu)性損傷或功能異常，副腫瘤性邊緣葉腦炎臨床常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，但因其發(fā)病率極低，早期常無腦影像學(xué)及全身腫瘤的表現(xiàn)，常被臨床醫(yī)生誤診或漏診。我院神經(jīng)內(nèi)科2005年1月至2010年5月診治特發(fā)性癲癇患者109例，其中5例合并副腫瘤性邊緣葉腦炎(paraneoplastic limbic encephalitis，PLE)，本文就其臨床表現(xiàn)、腦脊液及影像學(xué)特點(diǎn)、治療分析如下，旨在提高對本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 109例特發(fā)性癲癇患者均為我院就診的門診和住院患者，均符合癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)，男87例，女22例;年齡10～76歲，平均年齡(21±3)歲;其中合并PLE 5例，既往無癲癇病史。

1．2 分組 5例癲癇伴發(fā)PLE患者為觀察組，104例癲癇不伴PLE患者為對照組。

1．3 檢查 腦電圖:所有患者均行腦電圖檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查:觀察組患者和對照組隨機(jī)抽選的20位患者腦脊液檢查。影像學(xué)檢查:所有患者均行顱腦MRI檢查，觀察組1例患者行顱腦正電子發(fā)射掃描(PET)檢查，所有患者根據(jù)病情選擇性進(jìn)行胸部X線、CT及腹部超聲檢查。

1．4 治療方法 觀察組患者診斷為癲癇后給予卡馬西平口服，0．2 g，2 次/d，逐漸增為0．2 g，3 次/d。例3 腫瘤切除化療，例1、2、4、5 例合用強(qiáng)的松 40 mg，1 次/d，逐漸減量。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 特發(fā)性癲癇合并PLE的發(fā)生率及癲癇類型 109例癲癇患者其中有5例合并PLE，其發(fā)生率為4．6%;發(fā)病年齡45～76歲，平均年齡(67±5)歲。癲癇發(fā)作類型根據(jù)1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議分類標(biāo)準(zhǔn)，5例PLE患者癲癇分型，其中全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作4例，復(fù)雜部分性發(fā)作1例。

2．2 臨床表現(xiàn) 觀察組例1患者就診時(shí)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，伴有記憶力障礙、定向障礙、表情淡漠;例2、3、4患者就診時(shí)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，輕微焦慮抑郁，后逐漸出現(xiàn)記憶障礙、言語錯(cuò)論、定向障礙，幻覺等;例5就診時(shí)癲癇為復(fù)雜部分性發(fā)作，無其他表現(xiàn)，5個(gè)月后逐漸出現(xiàn)記憶障礙。對照組患者除癲癇發(fā)作外，無其他明顯表現(xiàn)。

2．3 腦電圖 例1、例2和例3患者腦電圖見慢波、棘波、尖波，以顳葉為主;例4和例5腦電圖正常。對照組患者中45例腦電圖見慢波、棘波、尖波。

2．4 腦脊液 觀察組患者腦脊液炎性改變，淋巴細(xì)胞增多(平均8×106/L)，蛋白高(平均0．97/L)。對照組20例腦脊液正常。

2．5 影像學(xué)檢查 觀察組例1和例2顱腦MRI顳葉長T1、長T2信號(hào)，例3腦MRI未見異常，但腦部PET表現(xiàn)為顳葉代謝增強(qiáng)，放射性濃集。例4和例5腦MRI正常。對照組腦MRI未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

2．6 癲癇與腫瘤發(fā)現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系 例1在就診時(shí)肺CT發(fā)現(xiàn)肺癌;例2就診后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)肺癌;例3就診后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)肺癌，例4于6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肺癌，例5于12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)乳腺癌。

2．7 治療與預(yù)后 觀察組患者診斷為癲癇后給予卡馬西平口服，0．2 g，2 次/d，逐漸增為 0．2 g，3 次/d，癲癇不能控制。例 3腫瘤切除化療后癲癇未再發(fā)作，例1、2、4、5合用強(qiáng)的松40 mg，1次/d，病情明顯好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作明顯減少。對照組患者給予卡馬西平等抗癲癇藥治療后癲癇得到不同程度的控制。2組患者發(fā)病平均年齡、伴發(fā)癥狀、腦MRI、腦脊液、治療、合并腫瘤有明顯差異(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果比較 例(%)

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)是腫瘤非直接侵犯及非轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)和(或)肌肉組織損傷的一組綜合征，稱之為腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。副腫瘤性邊緣葉腦炎是以顳葉和邊緣葉損傷為主的一種罕見的PNS，50%～60%的原發(fā)腫瘤是肺癌，其次是睪丸癌，還可見乳腺癌等，臨床表現(xiàn)為多種形式的癲癇、記憶障礙、定向障礙、行為異常、焦慮抑郁等。腦脊液80%不正常，可有淋巴細(xì)胞、蛋白、IgG增加，腦電圖可正?；騿蝹?cè)、雙側(cè)顳葉慢波、尖波，腦MRI和CT異常率達(dá)到65% ～80%，主要是顳葉在T2WI和FLAIR相高信號(hào)［1］。腫瘤對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)的機(jī)制目前并不十分清楚。比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是癌相關(guān)神經(jīng)抗原，認(rèn)為某些癌腫與神經(jīng)、肌肉組織存在共同抗原決定，腫瘤細(xì)胞作為抗原啟動(dòng)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性抗體，在補(bǔ)體的參與下，殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也對機(jī)體的神經(jīng)、肌肉起到損傷，破壞的神經(jīng)、肌肉組織，進(jìn)一步刺激神經(jīng)、肌肉組織中B細(xì)胞產(chǎn)生更多的抗體，引起更強(qiáng)烈、更廣泛的免疫應(yīng)答發(fā)應(yīng)。60%PLE患者體內(nèi)存在自身抗體Anti-Hu及Anti-Ma2抗體［1］，Anti-Hu抗體是一種抗核抗體，通過補(bǔ)體結(jié)合存在于細(xì)胞核中，其多影響邊緣葉、腦干、脊髓灰質(zhì)及脊髓后索、后根及外周感覺神經(jīng)元。109例特發(fā)性癲癇患者中有5例合并PLE，其發(fā)生率為4．6%。觀察組患者既往無癲癇病史，腦MRI未發(fā)現(xiàn)腦部有腫瘤、腦血管病灶等，排除了其他繼發(fā)性癲癇可能。2組患者發(fā)病平均年齡、伴發(fā)癥狀、腦MRI、腦脊液、治療有明顯差異(P＜0．05)。觀察組患者年齡偏高，隨病情進(jìn)展伴發(fā)記憶障礙、定向障礙 、言語錯(cuò)亂等，3例腦MRI正常，2例腦顳葉長T1、長T2信號(hào)，腦脊液炎性改變，腫瘤切除化療或抗癲癇藥與激素合用能控制病情。2組患者的癲癇發(fā)作分型及腦電圖表現(xiàn)無差異，腦電圖呈慢波、尖波、棘波。對照組患者給予卡馬西平等抗癲癇藥治療后癲癇得到不同程度的控制。觀察組患者診斷為癲癇后給予卡馬西平口服癲癇不能控制。1例腫瘤切除化療后癲癇未再發(fā)作，另4例合用強(qiáng)的松病情明顯好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作明顯減少。PLE出現(xiàn)癲癇單用抗癲癇藥治療，不能控制癲癇發(fā)作，肺癌切除化療或合用激素治療病情得到控制，說明癲癇發(fā)作與全身癌腫有關(guān)，另一方面說明此類癲癇治療必須同時(shí)治療癌腫。所以對原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要。5例患者最后確診肺癌4例，乳腺癌1例，提示肺癌出現(xiàn)PLE幾率高。病因不明，暫時(shí)不能確定腦內(nèi)器質(zhì)性病變者出現(xiàn)的癲癇是特發(fā)性癲癇，腦內(nèi)各種明確的病變或損傷所致的癲癇是癥狀性癲癇，如腦梗死、腦出血、腦腫瘤等所致的癲癇。PLE患者出現(xiàn)癲癇，但顳葉并無腫瘤，主要考慮是由PLE全身腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。PLE患者癲癇發(fā)作機(jī)制:癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征，致癇灶神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)病的電生理基礎(chǔ)［1］，PLE患者全身腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)致顳葉神經(jīng)元損傷，異常放電。本研究觀察組有2例腦MRI發(fā)現(xiàn)顳葉長T1、長T2信號(hào)，有1例腦PET表現(xiàn)為顳葉代謝增強(qiáng)，放射性濃集，為癲癇發(fā)作找出了病理依據(jù)。

臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查是診斷 PLE的重要手段［2］。Gultekin等［3］提出PLE診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有近記憶減退、癲癇發(fā)作或精神異常等邊緣系統(tǒng)受累的癥狀;(2)出現(xiàn)上述癥狀與確診腫瘤時(shí)間間隔＜4年;(3)排除其他與腫瘤相關(guān)的可引起邊緣系統(tǒng)損害癥狀的并發(fā)癥，如轉(zhuǎn)移、代謝、營養(yǎng)障礙、腦血管病或化療藥物不良反應(yīng)等;(4)至少有以下1項(xiàng)異常:腦脊液呈炎性改變:MRI示單側(cè)或雙側(cè)顳葉在T2加權(quán)像上有高信號(hào)或T1加權(quán)像上有萎縮表現(xiàn);腦電圖顯示單側(cè)或雙側(cè)顳葉慢波或快波。觀察組患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床可以原發(fā)腫瘤和PLE同時(shí)發(fā)現(xiàn)(8．8%)，多數(shù)患者先出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀后才發(fā)現(xiàn)腫瘤(79．4%)，有些在出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀后很長時(shí)間才發(fā)現(xiàn)腫瘤［1］，容易誤診和漏診。觀察組患者有4例出現(xiàn)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后1～12個(gè)月才發(fā)現(xiàn)腫瘤，此特點(diǎn)提醒臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行身體各系統(tǒng)的詳細(xì)檢查和長期隨訪。患者有癲癇發(fā)作，若無其他伴發(fā)癥狀，且腦MRI未發(fā)現(xiàn)異常，又暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)全身腫瘤，極易誤診。若患者有癲癇發(fā)作，逐漸出現(xiàn)記憶障礙等伴發(fā)癥狀，單用抗癲癇藥效果差，此時(shí)應(yīng)高度注意腫瘤，影像學(xué)檢查對PIE診斷具有十分重要的價(jià)值，典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可以做出診斷而不必進(jìn)行腦組織活檢［4］。觀察組患者2例腦MRI檢查顳葉長T1、長T2信號(hào)。1例腦MRI檢查雖未見異常，但腦PET檢查發(fā)現(xiàn)顳葉放射性濃集，提示PET檢查比MRI更敏感，但PET檢查費(fèi)用高，尚未被普遍應(yīng)用。一般癲癇患者腦脊液正常，而PLE癲癇患者腦脊液出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、蛋白炎性改變，為診斷PLE提供重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)腫瘤可確診。邊緣葉腦炎，若能得到及時(shí)的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委?，大部分患者的病情可得到改善。PLE治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效［1］。觀察組單用抗癲癇藥效果差，腫瘤切除化療后癲癇自行停止，合用激素后病情也得到控制?？傊挲g偏高的特發(fā)性癲癇患者，單用抗癲癇藥效果差，逐漸出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑PLE，腦脊液炎性改變，或腦MRI發(fā)現(xiàn)顳葉長T1、長T2信號(hào)，基本可診斷PLE，發(fā)現(xiàn)肺癌等腫瘤可確診。腫瘤治療有效神經(jīng)系統(tǒng)損害也可得到改善或恢復(fù)，腫瘤貴在早期發(fā)現(xiàn)，從而確?；颊叱浞值闹委煏r(shí)間，減輕患者的痛苦，延長患者的生命。

1 賈建平主編．神經(jīng)病學(xué)．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．292-293，426-429．

2 徐全鋼，吳衛(wèi)平，尹嶺．副腫瘤性邊緣葉腦炎的臨床和影像學(xué)特．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2003，16:134．

3 Gultekin SH，Rosenfeld MR，Voltz R，et al．Paraneoplastic limbic encephalitis:neurological symptoms，immunological findings and tumour association in 50 patients．Brain，2000，123:1481．4 Provenzale JM，Baroriak DP，Coleman RE，et al．Limbic encephalitis:comparison of FDG PET and MR imaging findings．Am J Roentgenol，1998，170:1659．