郁成華 劉玉山

肛周膿腫是臨床常見病、多發(fā)病，是指肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，絕大部分是由肛腺感染引起的［1］。隨著年齡的增長，人體的機(jī)能會發(fā)生相應(yīng)的變化，老年患者所患疾病也會表現(xiàn)出多樣性及復(fù)雜性，這樣就要求更加明確的診斷及有效的治療。我院在2007年1月到2010年8月共收治了78例老年肛周膿腫患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共78例，其中男60例，女18例;年齡60～78歲，平均年齡66歲;病程10 d～8個月。單一肛周皮下間隙膿腫20例，多個肛周皮下間隙膿腫11例，直腸黏膜下間隙膿腫4例，單側(cè)坐骨直腸窩膿腫15例，雙側(cè)坐骨直腸窩膿腫8例，肛門后間隙膿腫13例，直腸后間隙膿腫5例，骨盆直腸間隙膿腫2例。共分為1組，治療組40例為術(shù)前行超聲+?？撇轶w，對照組38例為術(shù)前只行?？撇轶w，2組一般資料具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞60歲，除外結(jié)核，腫瘤，Crohn(炎性腸病)，血液病，潰瘍性結(jié)腸炎等。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法

1.3.1.1 ?？撇轶w診斷:肛周膿腫患者均有肛周紅、腫、熱、痛、有的可觸及波動，潰破后易形成肛瘺，部分患者有畏寒、發(fā)熱、乏力、全身關(guān)節(jié)痛，實(shí)驗(yàn)室檢查部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)有不同程度的增高，常規(guī)肛門指診和肛門鏡檢查，部分探針和美藍(lán)染色檢查。

1.3.1.2 專科查體+超聲診斷:肛周膿腫多表現(xiàn)為肛管直腸周圍軟組織內(nèi)液性暗區(qū)，為圓形、裂隙狀或不規(guī)則狀液性暗區(qū)，邊界模糊不清，后壁回聲稍強(qiáng)［2］。為細(xì)長條管狀低回聲帶，腔內(nèi)多為低回聲，部分病例腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲氣體影，向內(nèi)追蹤低回聲帶可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)口，即粘膜的缺損處，表現(xiàn)為粘膜的連續(xù)性中斷或局部膨隆度改變。結(jié)合上述專科查體診斷。

1.3.2 手術(shù)方法:術(shù)前清潔灌腸，行腰麻或鞍麻，麻醉顯效后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，于肛周紅腫區(qū)按壓波動最明顯處做一放射狀切口或弧形切口(深部膿腫采用弧形切口)，切口原則為超過膿腔位置，切開后用血管鉗徹底分離膿腔間隔，放出膿液，去除形成的隧道，以利于充分引流，并用刮匙搔刮清理纖維化組織，先用碘溶液沖洗膿腔，后用0.9%氯化鈉溶液+3%雙氧水反復(fù)沖洗，治療組患者若彩超能夠找到瘺管及內(nèi)口者，右手持探針從切口腔探入，左手食指放于探測出內(nèi)口位置處，待探針穿出后，沿探針剪開內(nèi)口，修剪纖維化組織;治療組彩超未能夠找到瘺管及內(nèi)口者以及對照組患者，右手持探針從切口處探入膿腔，左手食指肛內(nèi)引導(dǎo)尋找內(nèi)口，發(fā)現(xiàn)內(nèi)口后將探針從肛內(nèi)引出，沿探針剪開內(nèi)口組織，修剪纖維化組織，凡士林紗條填塞膿腔，紗布塔形加壓包扎。若內(nèi)口在肛門直腸環(huán)以上，則采用掛線方法處理內(nèi)口。大膿腫一次性切開掛線加對口引流術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，每日局部溫水坐浴，每日便后創(chuàng)面換藥處理，換藥時創(chuàng)面消毒，用痔瘡膏紗條引流換藥，紗條盡可能填充膿腔底部，使引流通暢，避免假性愈合。掛線治療的創(chuàng)面除用紫草油紗條引流外，每次換藥時應(yīng)提拉活動橡皮線以免線端與創(chuàng)面相粘連。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布《的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》［3］制定。治愈:癥狀及體征均消失，傷口愈合。好轉(zhuǎn):癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈:癥狀及體征均無變化。

1.5 肛門功能評價 以芬蘭學(xué)者 Hihunen的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價［4］。正常:肛門對大便、腸液、氣體的控制均正常;肛門不完全失禁:肛門對腸液、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲;肛門完全失禁:肛門對成形大便不能控制。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專科查體與?？撇轶w+超聲兩種診斷方式對肛周膿腫及內(nèi)口位置診斷率比較 對照組診斷肛周膿腫32例，診斷率為84.21%，治療組診斷肛周膿腫35例，肛周膿腫診斷率為87.50%，兩種診斷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05);對照組探及內(nèi)口位置20例，診斷率為52.33%，治療組探及內(nèi)口位置33例，內(nèi)口位置診斷率為82.50%，2種診斷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 治愈率比較 所有患者均通過電話或者門診進(jìn)行隨訪，隨訪時間為1～2年，78肛門直腸周圍各間隙膿腫患者，治療組38例患者一次性治愈，治愈率為95.00%，形成肛瘺1例，復(fù)發(fā)1例;對照組36例患者一次性治愈，治愈率為94.73%，形成肛瘺1例，復(fù)發(fā)1例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 預(yù)后 依據(jù)Hihunen的標(biāo)準(zhǔn)對肛門功能進(jìn)行評價，所有患者肛門功能均正常，無肛門畸形及肛門不適。

3 討論

現(xiàn)在“肛腺感染學(xué)說”作為肛周膿腫的病因已為學(xué)術(shù)界所公認(rèn)。肛周膿腫被認(rèn)為是由于肛腺的非特異性感染所致，肛腺感染后通過內(nèi)括約肌蔓延，向肛管直腸周圍間隙擴(kuò)散形成相應(yīng)間隙的膿腫。同時該病的發(fā)生還與性別、局部損傷或機(jī)體免疫力下降等因素密切相關(guān)。發(fā)病以20～40歲青壯年居多，男性明顯多于女性［5］。肛周膿腫一經(jīng)形成很難自愈，一般抗菌治療效果差，因此需及時手術(shù)治療，否則膿腫表面自行破潰形成肛瘺，可能會導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。老年性肛周膿腫又有其自己的特點(diǎn):(1)發(fā)病時間長 老年患者身體對炎癥反應(yīng)敏感性相對較差，痛覺敏感性低，只有到完全形成膿腫或者出現(xiàn)全身性反應(yīng)才會就醫(yī)，本組患者中發(fā)病時間最長達(dá)8個月。(2)老年患者常合并其他疾病，比如糖尿病等全身性疾病，這就會使其一旦發(fā)病，就會表現(xiàn)出多樣性，膿腫可能會在多個部位形成。(3)部分老年患者由于身患腦血管疾病，需要家人的照顧，如果不經(jīng)心，那么就會使疾病拖延進(jìn)而使疾病變得復(fù)雜化。

由于老年患者膿腫的復(fù)雜性，僅憑?？撇轶w有有些欠缺。術(shù)前超聲檢查可以確定膿腫的部位，大小，范圍，有無間隔及距肛周皮膚的深度，指導(dǎo)臨床及早手術(shù)清除膿腔防止感染擴(kuò)散及出現(xiàn)瘺管［6］，本研究發(fā)現(xiàn)治療組肛周膿腫內(nèi)口診斷率為82.50%，而對照組診斷率僅為52.33%，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示出了術(shù)前彩超檢查的優(yōu)勢，尤其是對多發(fā)膿腫，深部膿腫，高位膿腫的診斷有更明顯的優(yōu)勢;特別對3點(diǎn)及9點(diǎn)位膿腫可以避免因多次探查所造成的假內(nèi)口;另外，老年患者直腸腫瘤發(fā)病率高，單純查體診斷可能會造成疾病的漏診。因此，對于老年患者術(shù)前的超聲檢查顯得尤為重要。

以往的肛周膿腫多采用一期切開引流，術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或后遺肛瘺者超過14%，故多數(shù)患者需再次手術(shù)治療［7］。即增加患者痛苦又加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Serour等［8，9］經(jīng)過長期的臨床發(fā)現(xiàn)，2歲以上的患有膿腫的兒童，加抗生素治療，效果明顯優(yōu)于單純切開引流加抗生素治療，大大降低了肛瘺的發(fā)生率。本研究78例患者一次性治愈，治愈率為95%，2例患者形成肛瘺，2例患者復(fù)發(fā)。做好一期根治術(shù)需要著重以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前需要明確膿腫的位置。(2)能否準(zhǔn)確找到(內(nèi)口)是一期根治術(shù)治療肛周膿腫成功與否的關(guān)鍵［10］，所謂內(nèi)口即肛周膿腫的原發(fā)感染病灶，位于齒狀線上的肛隱窩則是肛門直腸感染的發(fā)源地［11］。本組患者術(shù)前應(yīng)用超聲查找內(nèi)口位置，診斷率為82.50%，對內(nèi)口的準(zhǔn)確定位起到很好的作用，其他的方法還有若患者肛內(nèi)有膿液排出，則證明內(nèi)口已破潰，可通過瘺刀探查確定，即為原發(fā)內(nèi)口;若內(nèi)口未，不能探通，應(yīng)以左手食指在肛內(nèi)做指引，尋找瘺刀探針與指間的最高點(diǎn)之最薄弱處。此處多為原發(fā)內(nèi)口;若探查確無明顯內(nèi)口，則左手食指探入膿腔最頂端探針沿食指尖前方最薄處黏膜下穿出;在尋找內(nèi)口時動作要穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，掛線要與內(nèi)口在同一方向或超過已潰的原發(fā)內(nèi)口之黏膜穿出。切忌粗暴、盲目亂探，以免造成假道，導(dǎo)致手術(shù)失敗。(3)徹底清除內(nèi)口原發(fā)病灶:術(shù)中必須用刮匙反復(fù)搔刮內(nèi)口附近壞死組織，徹底清除原發(fā)病灶，預(yù)防肛瘺或復(fù)發(fā)［12］。對于高位膿腫我們采用切開掛線法，該術(shù)式特點(diǎn)是以線代刀，慢性勒割作用，不損傷肛門括約肌的功能，減輕肛門功能障礙，術(shù)后疼痛減輕。起到了牢固而持久的對口引流過程，不怕感染，也不會使炎癥擴(kuò)散。具有切割、引流、標(biāo)記及異物刺激4種作用［13］。(4)換藥:肛周膿腫術(shù)后換藥非常重要［14］，尤其是高位、范圍較大的膿腫切口，換藥可以保證切口清潔，引流通暢，防止內(nèi)口區(qū)域粘連，避免橋形愈合，并可及時處理胬肉使切口正常愈合。

綜上所述，術(shù)前常規(guī)超聲檢查有助于老年患者肛周疾病的鑒別診斷以及膿腫的定位，一次性根治術(shù)治療肛周膿腫是安全可行的，它能有效避免二次手術(shù)，縮短療程，降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺的發(fā)生，減輕病人的痛苦及治療費(fèi)用。

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