曾令源 楊文彬 廖海浪 賀聚良

(廣西來(lái)賓市人民醫(yī)院骨科，來(lái)賓市 546100)

交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床療效已經(jīng)得到證實(shí)，它能有效防止股骨干骨折后短縮和畸形的發(fā)生，遮擋應(yīng)力小，有較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)、抗彎曲應(yīng)力[1]，臨床應(yīng)用越來(lái)越多。但在臨床手術(shù)操作過(guò)程中，有時(shí)遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌雽?duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)并非易事。筆者總結(jié)了2003年10月至2009年9月以來(lái)，我院應(yīng)用不同類型的股骨交鎖髓內(nèi)釘治療120例股骨干骨折的病例，對(duì)遠(yuǎn)端鎖釘置入的方法和技巧進(jìn)行分析探討，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者120例，男98例，女22例;年齡18～65歲，平均34歲，致傷原因:車(chē)禍傷109例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例。閉合性骨折96例，開(kāi)放性24例;股骨干骨上段骨折47例，中段44例，下段29例;均為新鮮骨折。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，仰臥位或側(cè)臥位，健側(cè)臥時(shí)需內(nèi)收軀干和患肢，伸直健側(cè)下肢，患髖屈曲15°，常規(guī)消毒鋪巾。于股骨大粗隆近端頂點(diǎn)向近側(cè)及內(nèi)側(cè)做一斜行皮膚切口，沿臀大肌纖維方向切開(kāi)臀大肌筋膜，辨認(rèn)并觸及梨狀窩，從大粗隆窩徒手插入一枚導(dǎo)針;正側(cè)位透視觀察，調(diào)整使該導(dǎo)針均位于股骨中心，空心鉆擴(kuò)大入口后，插入導(dǎo)桿至骨折端;正側(cè)位X線透視確認(rèn)導(dǎo)桿均在股骨內(nèi)，行近端擴(kuò)髓后，骨折端復(fù)位，推進(jìn)導(dǎo)桿進(jìn)入遠(yuǎn)端骨折段髓腔中心直至骺板線(如復(fù)位及導(dǎo)桿推進(jìn)困難，可在骨折端水平大腿外側(cè)作小切口，分離肌層后伸入示指，在助手牽引幫助下，將導(dǎo)桿引入遠(yuǎn)側(cè)骨折端);正側(cè)位X線透視確認(rèn)導(dǎo)桿均在股骨內(nèi)，行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓后保留導(dǎo)桿，選長(zhǎng)度、直徑合適的交鎖髓內(nèi)釘置入;置入注意保持髓內(nèi)釘前側(cè)弧形與股骨一致，然后按次序由遠(yuǎn)及近安裝鎖釘。

2 結(jié)果

術(shù)中2枚遠(yuǎn)端鎖釘一次性順利置入78例，第一次置入失敗后在C型臂X線機(jī)輔助下經(jīng)過(guò)多次調(diào)整及重新鉆孔后才置入23例，最終只能置入1枚者19例。

3 討論

股骨干骨折在臨床上十分常見(jiàn)，治療方法多種多樣，且都有較高的愈合率報(bào)道。交鎖髓內(nèi)釘在治療股骨干骨折時(shí)能保持肢體長(zhǎng)度、控制旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定骨折端[2]，因此，他的出現(xiàn)及應(yīng)用為股骨干骨折的髓內(nèi)釘治療提供了更廣的手術(shù)適應(yīng)證。張斌等[3]指出:交鎖髓內(nèi)釘屬中心固定，有較強(qiáng)的抗扭、抗彎強(qiáng)度、能有效防止骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)移位等優(yōu)點(diǎn)。但就手術(shù)的操作過(guò)程而言，其最大的難題是遠(yuǎn)端鎖釘不準(zhǔn)確[4]。為解決這一難題，許多廠家及科研工作者設(shè)計(jì)出了各種遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，但是仍有學(xué)者報(bào)道其遠(yuǎn)端鎖釘?shù)某晒β什桓撸绕涫枪晒沁h(yuǎn)端[5]。目前股骨交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用中遠(yuǎn)端鎖釘置入困難的問(wèn)題仍普遍存在，也成為此類手術(shù)的一個(gè)技術(shù)性難題，其操作的成功率報(bào)道高低不一。有報(bào)道指出髓內(nèi)釘首次遠(yuǎn)端鎖釘失敗率達(dá)29%，特別是復(fù)雜性骨折，失敗率更高[6]。良好的器械、規(guī)范的操作及掌握手術(shù)技巧是手術(shù)順利完成不可缺少的條件[7]。通過(guò)回顧分析120例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為遠(yuǎn)端鎖釘難以置入的原因是多方面的，只有綜合考慮各種影響因素，采取對(duì)癥處理后才能順利地置入，治療體會(huì)如下。

3.1 骨折的位置及類型 骨折的類型及位置對(duì)遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌胗兄匾挠绊懀谑中g(shù)過(guò)程中只有準(zhǔn)確了解并掌握這些影響因素，才能有效減小術(shù)中鎖定直入的困難。江永發(fā)等[8]指出，骨折水平靠近端時(shí)，由于使用的髓內(nèi)釘較短，此時(shí)髓內(nèi)釘與瞄準(zhǔn)器結(jié)合后所形成的整體剛性大，不容易變形，水平面定位器的安裝就會(huì)比較精確，因此遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌刖洼^為容易。骨折的類型也影響著遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌?，特別是粉碎性骨折，由于斷端不穩(wěn)定，髓內(nèi)釘承受應(yīng)力后，可能發(fā)生位移，這時(shí)遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌刖拖喈?dāng)困難。針對(duì)此種情況可以在術(shù)中小切口切開(kāi)，骨折端用復(fù)位鉗輔助固定以增加骨折穩(wěn)定性，這樣就可以有效地防止骨折端的移位，有利于遠(yuǎn)端鎖定的置入。

3.2 器械誤差 由于股骨髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端瞄準(zhǔn)裝置較長(zhǎng)，容易變形，器械反復(fù)使用后，容易出現(xiàn)誤差，術(shù)前一定要在體外試用配套器械，盡量減少誤差。有時(shí)瞄準(zhǔn)器連接不牢固，加上手術(shù)過(guò)程中軟組織對(duì)套筒及鉆套的干擾，均可能導(dǎo)致鉆頭偏離方向。因此，術(shù)前一定要檢查瞄準(zhǔn)器是否能連接牢固，術(shù)中確保其連接牢固，提高瞄準(zhǔn)器的準(zhǔn)確性。此外，定位孔及鎖孔應(yīng)在股骨干中央，如偏離，則不能盲目鉆孔，需重新檢查器械安裝是否正確，避免過(guò)多鉆孔引起異位性骨折[7]。

3.3 手術(shù)體位 股骨髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)體位有平臥位(患側(cè)骶髂部稍墊高約5 cm)和側(cè)臥位(患側(cè)在上)。兩種體位都會(huì)受到重力的影響:平臥位時(shí)，由于重力作用骨折遠(yuǎn)段下沉，髓內(nèi)釘在骨折遠(yuǎn)段髓腔的位置相對(duì)向前移位，而左右沒(méi)有移位，只需在水平方向上調(diào)整即可插入水平定位桿，因此對(duì)遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌胗绊懽钚9];側(cè)臥位時(shí)，由于受重力作用骨使折遠(yuǎn)段下沉，髓內(nèi)釘在骨折遠(yuǎn)段髓腔的位置相對(duì)向外移位，在安裝水平定位桿之前，術(shù)者需根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中X線透視反復(fù)多次調(diào)整來(lái)糾正這種位移，且調(diào)節(jié)方向與定位桿的安裝方向應(yīng)相互垂直，因此難度較大。本組病例第一次置入失敗后，在C型臂X線機(jī)輔助下，經(jīng)過(guò)多次調(diào)整及重新鉆孔后才置入23例，其中有19例是在側(cè)臥位下操作。筆者認(rèn)為如果病人病情允許，手術(shù)時(shí)最好采用平臥位，這樣可以提高遠(yuǎn)端鎖釘置入的成功率。

3.4 髓內(nèi)釘與擴(kuò)髓后的髓腔不匹配 總結(jié)本組病例的經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)端鎖釘置入的困難，很多情況下是由于髓內(nèi)釘與擴(kuò)髓后髓腔不匹配引起的。首先要選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)，可以股骨頸中點(diǎn)稍偏后，緊貼大粗隆內(nèi)側(cè)為進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)選擇不恰當(dāng)導(dǎo)致主釘置入后變形是遠(yuǎn)端鎖釘放置失敗的主要原因[10]。進(jìn)針點(diǎn)選擇不當(dāng)，造成偏心擴(kuò)髓，使髓內(nèi)釘置入后不在髓腔中心線上，這樣會(huì)增加遠(yuǎn)端鎖釘置入的難度。目前臨床上有順行和逆行兩種擴(kuò)髓方法。早期筆者在術(shù)中僅采用逆行擴(kuò)髓法，后發(fā)現(xiàn)逆行擴(kuò)髓的方法雖然簡(jiǎn)單好用，但遠(yuǎn)近端擴(kuò)髓的中心線往往不能完全重合，導(dǎo)致髓內(nèi)釘置入后變形，很多時(shí)候使遠(yuǎn)端鎖釘置入非常困難;之后采用先逆行擴(kuò)髓法初步擴(kuò)髓，然后再用順行擴(kuò)髓法逐步擴(kuò)大，這樣就解決了單用逆行擴(kuò)髓法造成的遠(yuǎn)近端擴(kuò)髓的中心線不能完全重合的問(wèn)題。在術(shù)中還應(yīng)該注意髓腔和髓內(nèi)釘?shù)南鄬?duì)大小問(wèn)題，如果髓腔相對(duì)于髓內(nèi)釘過(guò)大，髓內(nèi)釘就會(huì)在髓腔內(nèi)擺動(dòng)移位，特別是遠(yuǎn)端髓腔粗大，髓內(nèi)釘在遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)有浮動(dòng)，造成壓釘器不能準(zhǔn)確壓在髓內(nèi)釘矢狀面中間，遠(yuǎn)端鎖釘就容易偏前或偏后而難以置入。如果髓腔相對(duì)于髓內(nèi)釘過(guò)小，或股骨前凸過(guò)大，髓內(nèi)釘強(qiáng)行打入，容易造成髓內(nèi)釘變形，遠(yuǎn)端鎖釘同樣較難置入。目前有限的擴(kuò)髓已被普遍接受，不追求過(guò)度擴(kuò)髓以增加骨接觸面，術(shù)中可以X線上最狹窄處選擇略大一些的髓內(nèi)釘進(jìn)行適度擴(kuò)髓，然后在股骨髓腔的允許范圍內(nèi)，盡可能選擇最大直徑的髓內(nèi)釘，以達(dá)到兩者較好匹配的目的。髓內(nèi)釘在骨折遠(yuǎn)段髓腔的長(zhǎng)度主要決定于股骨的橫徑大小。馬為民等[9]提出，骨折遠(yuǎn)段髓腔內(nèi)髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度至少保持在股骨最狹窄水平橫徑的5倍以上，這樣才能充分分散遠(yuǎn)端鎖釘周?chē)膽?yīng)力，有效地避免遠(yuǎn)端鎖釘斷裂和鎖釘周?chē)钦鄣陌l(fā)生。

[6]孔祥標(biāo)，王春.交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2008，20(1):70 －71.

[7]覃 平，韋 浩，韋偉民.髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖釘治療股骨干骨折69例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(4):421 －422.

[8]江永發(fā)，劉志祥，尚 平.股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘置入困難的原因分析及處理方法[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(4):343－344.

[9]馬為民，鐘世鎮(zhèn)，余 斌，等.國(guó)產(chǎn)股骨交鎖髓內(nèi)釘鎖釘?shù)纳锪W(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)，2002，20(6):476.

[10]王 弘.絞鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中的應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，(1):34 －36.