易偉冬 劉立義 陳桂言 耿芳芳 劉愛群 李麗梅

(廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡室，南寧市 530021)

在臨床檢查項目中，電子結(jié)腸鏡檢查可用于對大腸疾患診療，特別是對于腫瘤診斷具有不可替代的地位，成為結(jié)腸疾病不可缺少的診斷和治療手段[1]。但是由于在檢查過程中需要進行打氣操作并且對腸道牽拉，這種外源性的刺激可誘發(fā)機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使病患常易出現(xiàn)不適癥狀[2]，使得患者特別是老年病患對于傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查帶來的痛苦感到不安甚至恐懼，部分患者無法配合而不得不術(shù)中放棄檢查，延誤病癥的診治。本研究通過對國內(nèi)無痛內(nèi)鏡常用的小劑量芬太尼誘導(dǎo)并用丙泊酚的復(fù)合麻醉方案，對電子結(jié)腸鏡檢查過程中的病人進行臨床觀察，探討無痛結(jié)腸鏡檢查技術(shù)對于患者特別是老年病患的安全性影響以及檢查滿意程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機原則選擇在本院2009年1月至2010年7月之間行無痛結(jié)腸鏡檢查病人240例，年齡35～83歲，體重 40 kg至 80 kg，其中男性 137例，女性103例。平均年齡51.5歲。240例患者分為兩組，青壯年組125例(＜60歲平均年齡47.8歲)和老年組115例(＞60歲，平均年齡66.3歲)。操作前確定患者無麻醉以及無結(jié)腸鏡禁忌證(嚴重心律失?；颊?、重度心衰患者、急性心?；颊邍乐睾粑到y(tǒng)疾病患者、相關(guān)藥品過敏患者、重度貧血以及出血傾向患者)，操作之前簽署知情同意書。

1.2 方法 患者行無痛結(jié)腸鏡操作前禁食8 h并使用和爽(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)，做好腸道清潔準備?；颊呷∏プ髠?cè)臥位，常規(guī)面罩給氧，開放靜脈通道。靜脈緩慢推注芬太尼，使用量1 μg/kg，丙泊酚使用量1.5 mg/kg(若檢查過程中患者出現(xiàn)明顯體動，則追加0.05 mg/kg)。丙泊酚推注量以患者能夠保持自主呼吸，并達到鎮(zhèn)靜度4級，既病人睫毛反射消失開始進鏡。鎮(zhèn)靜程度參照Ramsay分級方法:0級為清醒，1級為困倦但有反應(yīng)，2級為入睡但可輕易喚醒，3級為入睡后喚醒困難但睫毛反射尚存，4級為深度睡眠且睫毛反射消失。術(shù)后蘇醒質(zhì)量評價采用OAAS法。

1.3 觀察項目 ①結(jié)腸鏡到達回盲部所需時間;②結(jié)腸鏡檢查完成成功率和診斷結(jié)果與臨床病理比較準確率;③使用多參數(shù)監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測檢查前、中、后MAP、HR、SpO2的變化;④觀察并記錄檢查中患者反應(yīng)以及評定麻醉效果:優(yōu)，指術(shù)中無肢體活動，檢查順利;良，術(shù)中有輕微肢體活動，但不影響檢查操作;差，檢查中患者肢體亂動，無法完成檢查;⑤檢查后患者有無痛苦記憶;⑥結(jié)腸鏡檢查后患者恢復(fù)時間;⑦丙泊酚用藥量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查情況 240例不同年齡患者均順利完成無痛電子結(jié)腸鏡檢查，部分患者進行了必要的相關(guān)鏡下治療(如結(jié)腸息肉電凝電切術(shù)等)。兩組患者結(jié)腸鏡到達回盲部時間理想。結(jié)腸鏡檢查完成成功率高，鏡下對于相關(guān)疾病的診斷準確。兩組患者術(shù)中反應(yīng)、術(shù)后痛苦癥狀等見表1。

2.2 生命體征變化情況 表2數(shù)據(jù)顯示，兩組患者的術(shù)中MAP、HR均有下降，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后沒有觀察到SpO2存在明顯變化(t=1.289，P=0.188)，見表 2。老年組使用泊酚達到理想鎮(zhèn)靜的用藥量比青壯年組減少，但是其術(shù)前與術(shù)后比較，MAP(t=1.971，P=0.024)、HR(t=1.820，P=0.050)、SpO2(t=1.871，P=0.035)變化比青壯年組大，而且檢查后患者恢復(fù)時間(6.31±2.82)min也比青壯年組(5.40±1.76)min長(表3)，但對檢查結(jié)果均未產(chǎn)生不良影響。

2.3 患者術(shù)中反應(yīng)及術(shù)后記憶情況 無論是青壯年組患者還是老年組患者，在結(jié)腸鏡檢查過程中無不適應(yīng)和疼痛感，術(shù)中出現(xiàn)肢體移動有17例(6.60%)，對整體檢查無明顯影響。兩組患者在檢查結(jié)束后神志能夠較快恢復(fù)清醒，未訴不適感，檢查后無痛苦記憶，少部分患者檢查結(jié)束后描述有欣快感。術(shù)后出現(xiàn)腹部不適患者有7例(2.91%)，觀察室留觀30 min后好轉(zhuǎn)，無腸道穿孔病例。

表1 兩組患者術(shù)中反應(yīng)、痛苦記憶、檢查完成成功率等比較

表2 青壯年組和老年組MAP、HR、SpO2變化比較 (±s)

表2 青壯年組和老年組MAP、HR、SpO2變化比較 (±s)

注:1mmHg=0.133 kPa

組別 n MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)術(shù)前青壯年組 125 84.90 ±7.10 85.65 ±3.84 1.69 ±0.77 75.68 ±10.11 74.75 ±9.15 0.76 ±0.29 98.12 ±1.70 97.57 ±術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后－術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后－術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后－3.21 0.33 ±0.10老年組 115 101.03 ±5.56 101.38 ±6.29 3.32 ±0.63 79.04 ±5.84 79.66 ±3.63 1.83 ±0.88 97.57 ±3.21 98.24±2.83 0.51 ±0.21

表3 青壯年組和老年組結(jié)腸鏡到達回盲部時間，丙泊酚用藥量和患者恢復(fù)時間

3 討論

電子結(jié)腸鏡針對下消化道疾病特別是消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療已得到認可[3]，在臨床疾病檢查中占有不可替代的地位。以往的常規(guī)電子結(jié)腸鏡檢查不使用麻醉技術(shù)，往往給被檢查者帶來痛苦。當(dāng)腸鏡的鏡身在腸腔內(nèi)推進時，腸腔會反射性痙攣，尤其是通過肝曲以及脾曲等生理彎曲時病人常會明顯感覺疼痛難忍[4]。此外腸管被牽拉、刺激，腸腔的擴張、痙攣等可激惹中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)強烈的植物神經(jīng)反射及骨骼肌痙攣，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者極其緊張、恐懼[5]。部分不能耐受者可能發(fā)生暈厥，甚至在檢查過程中因劇烈疼痛而無法完成整個結(jié)腸鏡檢查。

近年來隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式(biomedical model)向生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocial model)轉(zhuǎn)變[6]以及我國人民生活質(zhì)量的不斷提高，患者在行結(jié)腸鏡診療過程中的疼痛問題日益受到關(guān)注。尤其是隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，老年患者就診數(shù)量逐年上升，對于如何在臨床檢查中減少操作所帶來的痛苦特別是老年病患的痛苦和不適感受得到了臨床醫(yī)生的重視。無痛結(jié)腸鏡是指在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查過程中，通過使用相應(yīng)劑量的麻醉鎮(zhèn)靜藥物使得患者產(chǎn)生短暫休眠過程，當(dāng)檢查完畢時患者既可恢復(fù)清醒，對于整個結(jié)腸鏡檢查過程沒有痛苦記憶。目前在國內(nèi)比較常用的無痛腸鏡檢查法是在結(jié)腸鏡檢查前通過靜脈通道注射短效麻醉劑丙泊酚(Propofol)，其具有強鎮(zhèn)靜、遺忘、催眠以及弱鎮(zhèn)痛作用，恢復(fù)平穩(wěn)，蘇醒迅速，因此受到檢查醫(yī)師歡迎[7]。丙泊酚可擴張外周血管，抑制血管運動中樞和阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素等效應(yīng)，引起心率減慢和血壓下降，其對心血管以及呼吸系統(tǒng)存在一定抑制作用，主要與丙泊酚劑量有關(guān)。作為誘導(dǎo)劑的芬太尼(Fentanyl)是阿片類鎮(zhèn)痛劑，能提高患者疼痛閾值，常規(guī)劑量不會引起呼吸抑制，對心血管系統(tǒng)作用較輕，但可引起心動過緩。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能優(yōu)勢互補，減少單藥物使用劑量，增強鎮(zhèn)靜麻醉作用效果，減少不良反應(yīng)。本次研究顯示，開展使用無痛結(jié)腸鏡檢查技術(shù)，可以減少檢查過程中的疼痛感以及檢查之后的不適感，有利于減輕患者對于結(jié)腸鏡檢查的恐懼。麻醉狀態(tài)下患者各項生命指標穩(wěn)定，其腹肌以及結(jié)腸平滑肌的放松，使得結(jié)腸鏡更易進入[8]，有利于操作者能夠進行細致的檢查，對細微病變不易漏診或誤診，在進行活組織檢查或者相關(guān)治療操作時，操作者能夠更加從容地進行操作，尤其對于提高早期腫瘤細微病變部位的咬檢準確率很有幫助，進一步有效提高相關(guān)疾病病理陽性診斷率[9]。

在研究中發(fā)現(xiàn)，老年組相關(guān)數(shù)據(jù)表明老年病患的平均動脈壓，術(shù)前后心率以及血氧分壓變化比青壯年組大，顯示在無痛結(jié)腸鏡檢查時對于老年患者的生命體征更易受到麻醉鎮(zhèn)靜藥物影響，相關(guān)監(jiān)測應(yīng)該給予更細致的關(guān)注和重視，對于老年患者的檢查時間應(yīng)予以一定的控制，對于麻醉用藥量應(yīng)比青壯年組有所調(diào)整。麻醉所采用的丙泊酚具有降低外周阻力、抑制心肌及對心血管系統(tǒng)神經(jīng)反射抑制的作用，特別是對檢查前心率過快、伴有高血壓的老年患者，使用丙泊酚麻醉后血壓和心率均有所降低，增加了結(jié)腸鏡檢查的安全性。對于結(jié)腸鏡檢查操作，尤其是當(dāng)鏡身通過乙狀結(jié)腸處時，由于此處腸壁較薄，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸移行部結(jié)腸系膜較長，腸管冗長迂曲，操作難度大，滑鏡及快進快退等增加了腸穿孔的危險[10]。在麻醉狀態(tài)下患者沒有了疼痛的報警保護，要求檢查操作者靈活掌握操作進程，操作盡量輕柔，應(yīng)遵循少注氣體、循腔進鏡的原則，盡可能減少進鏡牽拉以及打氣等操作，盡量減少對腸道的刺激，減少檢查過程中對于患者交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，使患者心率、血壓等生命指標不至于在檢查過程中發(fā)生劇烈波動甚至可能影響到檢查能否順利進行，操作者還要與麻醉醫(yī)生密切配合，一旦出現(xiàn)相應(yīng)變化需要操作者與麻醉醫(yī)生雙方面及時做出調(diào)整，待到患者生命體征恢復(fù)到平穩(wěn)狀態(tài)后方可繼續(xù)檢查，必要時需要立即停止檢查，不可因為追求檢查結(jié)果而抱有僥幸心理，一味盲目進鏡，以避免給患者帶來不必要的損傷，甚至可能出現(xiàn)諸如腸穿孔等嚴重的并發(fā)癥。

總而言之，使用無痛電子結(jié)腸鏡對于病患進行檢查，具有安全無痛、易于檢查操作的優(yōu)點，可以減輕患者特別是老年患者對電子結(jié)腸鏡的恐懼心理，克服在操作過程中的疼痛以及不適感，而且利于操作者精密操作、仔細觀察，避免病人因不能耐受結(jié)腸鏡檢查而導(dǎo)致檢查中斷，降低漏診誤診的發(fā)生[11]。然而由于患者處于被麻醉狀態(tài)，對檢查操作沒有明顯反應(yīng)，因此要求操作者具有熟練的內(nèi)鏡技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，以避免腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。最后值得注意的是，開展無痛結(jié)腸鏡檢查必須堅持患者知情原則，由操作醫(yī)生為患者詳細解釋操作過程中的必要事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，獲得患者認可并簽署知情同意書之后方能進行檢查。針對于老年病患，由于衰老而發(fā)生的全身性退變及重要器官儲備功能明顯降低，并可能夾雜多種疾病因素，其對麻醉和結(jié)腸鏡進鏡檢查的承受能力降低，易發(fā)生重要功能的失代償狀態(tài)，增加其危險性[12]，因此整個無痛結(jié)腸鏡檢查必須由麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護，配備完善的復(fù)蘇搶救設(shè)備及監(jiān)護設(shè)施，備有急救器械和藥品，無痛腸鏡操作由麻醉師與內(nèi)鏡醫(yī)師共同完成，在操作中互相信賴，有效配合，有助于減少并發(fā)癥[13]。檢查結(jié)束后患者必須在恢復(fù)室留觀，達到恢復(fù)標準后方可離開。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)予以留院觀察，必要時聯(lián)合相關(guān)科室會診之后做相應(yīng)處理。

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