梁 革 甘精華 農(nóng)文政 繆文斌
(廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科,南寧市 530001)
腹腔鏡下子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和術(shù)后病率低等優(yōu)點。一般認為該術(shù)式適用于子宮大小≤12孕周的患者,超過12孕周大小的子宮應(yīng)選擇開腹手術(shù)[1]。此外,子宮太大時因暴露不佳成為鏡下操作的難點,特別是有盆腔手術(shù)史、多發(fā)子宮肌瘤等,更增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和設(shè)備的改進,腹腔鏡下大子宮切除術(shù)成為可能。我院自2007年7月至2011年3月共進行了35例腹腔鏡下大子宮次全切除術(shù),現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 2007年7月至2011年3月我院婦科行大子宮次全切除術(shù)患者65例,年齡35~55歲,平均44.3歲。術(shù)前常規(guī)檢查,排除宮頸、子宮內(nèi)膜及附件惡性病變,無內(nèi)、外科等明顯并發(fā)癥;根據(jù)知情選擇原則,35例行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(A組),30例行開腹次全子宮切除術(shù)(B組)。兩組年齡、子宮大小、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)(P >0.05),見表 1。
表1 兩組患者一般情況比較
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)器械 除常規(guī)腹腔鏡設(shè)備外,備15 mm或20 mm子宮粉碎器、雙極電凝、超聲刀及(或)血管閉合器。
1.2.2 手術(shù)方法 A組行腹腔鏡次全子宮切除術(shù),35例均行靜脈復(fù)合氣管插管麻醉,取頭低足高、膀胱截石位。手術(shù)方法按李光儀[2,3]描述的操作方法進行。置鏡孔一般選于臍上宮底部上3~5 cm處,注入CO2建立氣腹,壓力設(shè)定為13 mmHg,10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡并常規(guī)檢查子宮、附件及盆腔后,經(jīng)陰道安放舉宮器以操縱子宮,左、右下腹髂、臍連線中點各置入一5 mm trocar。將舉宮器偏向一側(cè),直接用血管閉合器離斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶,剪開膀胱子宮返折腹膜,下推膀胱,分離宮旁疏松組織,暴露子宮動、靜脈,電凝后切斷,或直接用血管閉合器離斷。兩側(cè)宮旁組織、血管均離斷后,待子宮缺血變紫藍色,用1號可吸收線套扎宮頸下段,取出舉宮器,收緊線圈,再次套扎后打結(jié)固定。左下腹trocar轉(zhuǎn)換成15 mm trocar,用15 mm子宮粉碎器分次將子宮體及瘤體絞碎后取出。如子宮過大或肌瘤過多,術(shù)野暴露困難,可局部注射垂體后葉素后,先剔除部分肌瘤使子宮縮小,再按上述方法進行。2/0可吸收線連續(xù)或間斷縫合后腹膜、殘段宮頸,沖洗腹腔,排完CO2,拔出trocar,穿刺孔常規(guī)縫合。B組的30例患者行開腹子宮次全切除術(shù),按常規(guī)操作進行[4]。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理,兩組間計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 治療效果 腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時間、下床時間、住院天數(shù)、住院費用及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥等方面優(yōu)于開腹組,但手術(shù)時間較開腹組長。兩組手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表2。
2.2 并發(fā)癥 兩組中無1例術(shù)中臟器損傷及術(shù)后嚴重并發(fā)癥,腹腔鏡組無1例中轉(zhuǎn)開腹。
表2 兩組患者手術(shù)情況比較
2.3 隨訪情況 全部病例術(shù)后6個月隨訪,A組術(shù)后15~20 d恢復(fù)日常家務(wù)工作,5例左下腹穿刺孔隱痛;B組術(shù)后30~50 d恢復(fù)日常家務(wù)工作,8例下腹隱痛。全部患者術(shù)后無嚴重并發(fā)癥。
腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點,越來越多的婦科手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所取代。但是一般認為腹腔鏡子宮切除術(shù)適用于子宮大小≤12孕周的患者,大于12孕周的子宮由于手術(shù)術(shù)野暴露困難和增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥而選擇開腹手術(shù),隨著腹腔鏡操作技巧的提高和器械的改進,大子宮腹腔鏡下切除得到了發(fā)展。本文28例大子宮腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)取得了良好效果,無術(shù)中、術(shù)后嚴重并發(fā)癥,與開腹組比較出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.070 4),但手術(shù)時間較開腹組長,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。手術(shù)時間長短主要取決于子宮大小,子宮大,粉碎、取出組織時間就延長。腔鏡組在術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、住院天數(shù)均少于開腹組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,是安全可靠的手術(shù)方法。
腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的關(guān)鍵步驟首先是手術(shù)術(shù)野的暴露,如常規(guī)選擇臍部為置鏡孔,手術(shù)術(shù)野暴露較困難,選擇宮底上3~5 cm處置鏡,可較好暴露術(shù)野和進行手術(shù)操作。術(shù)中處理附件及子宮血管時,因子宮大,血供豐富,特別是子宮大于15孕周以上,或者有盆腔嚴重粘連、闊韌帶肌瘤的,由于盆腔解剖不清而較易出血多且不易止血,因此除了可以直接用血管閉合器、雙極電凝或超聲刀直接離斷附件、血管外,還可先縫扎血管后再離斷,或者先將肌瘤剔除以充分暴露術(shù)野后再處理附件、血管等。
本研究中腔鏡組病例僅使用三個腹壁trocar,減少了腹壁瘢痕,增加美觀,同時減少術(shù)后疼痛發(fā)生。子宮次全切除術(shù)在切除病灶的同時,保留了患者宮頸,提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5],減少了鄰近器官輸尿管、膀胱、直腸等的損傷,減少了手術(shù)并發(fā)癥。但腔鏡組住院費用仍較開腹組高,主要是腹腔鏡下手術(shù)須使用全身麻醉,致麻醉費用增加引起,但患者住院時間短,減少陪護,術(shù)后恢復(fù)工作快,減輕家庭壓力,也間接節(jié)省了開支。
腹腔鏡下大子宮切除術(shù)目前已不是絕對的手術(shù)禁忌證,只要操作技巧熟練,仍然是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式。
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