黃?;?蔣世海
(廣西全州縣人民醫(yī)院普外科,全州縣 541500)
闌尾炎是基層醫(yī)院外科急腹癥中最常見的疾患,居腹部急腹癥手術(shù)之首位[1]。傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)(open appendectomy,OA)作為治療闌尾炎的經(jīng)典術(shù)式已有逾100年的歷史。隨著人們生活水平的提高和審美觀的改變,患者對手術(shù)切口的美容期望值越來越高,而隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展至臻,闌尾切除術(shù)已向微創(chuàng)兼顧美觀方向發(fā)展。為探討麥氏小橫切口(1.5~2.0 cm)闌尾切除術(shù)的可行性和臨床效果,我科自2009年4月至2010年5月對120例闌尾炎患者分別采用小橫切口和三孔腹腔鏡行闌尾切除術(shù),現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1 一般資料 將2009年4月至2010年5月在我院行手術(shù)治療的120例闌尾炎患者隨機分為兩組,MA組患者60例,其中男性36例,女性24例,年齡5~65歲,平均年齡28.6歲;LA組患者60例,其中男性38例,女性22例,年齡12~61歲,平均年齡27.8歲。兩組比較在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。納入條件:病程在72 h內(nèi),符合闌尾炎的診斷標準,非肥胖體型者,B超未發(fā)現(xiàn)右下腹包塊聲像。
1.2 手術(shù)方法 MA組以麥氏點為基準點,根據(jù)體檢右下腹壓痛點作漂移調(diào)整來確定切口位置,切口長約1.5~2.0 cm,作微型橫切口入路,皮下切口可稍長。切開腹膜后用4把彎鉗提出腹膜并外翻以保護切口。找到闌尾后,如有炎性粘連,可用手指鈍性分離,再用皮鉗將之拖出切口外。分離、結(jié)扎其系膜,根部結(jié)扎闌尾,平線結(jié)上0.3 cm切除闌尾,殘端不作荷包縫合包埋。闌尾未穿孔者腹腔不作擦洗,腹壁切口可用0#/4#微蕎線連續(xù)縫合腹壁各層,皮內(nèi)縫合皮膚。對闌尾穿孔者強調(diào)擦凈腹腔,不放置腹腔引流物,關(guān)腹后用1‰的雙氧水清洗切口后,腹膜外全層縫合1針。LA組取臍輪10 mm trocar觀察孔,左下腹10 mm trocar主操作孔,麥氏點上方5 mm trocar副操作孔,分離、結(jié)扎、切除闌尾,殘端電灼后曠置,擦凈腹腔,不放置引流,各戳口用0#/4#薇蕎線美容縫合。
MA與LA組比較,術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、切口感染率無統(tǒng)計學(xué)意義,而手術(shù)時間、住院費用比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表1。
表1 兩組臨床資料比較
闌尾炎是普外科最常見的急腹癥,只要診斷明確都需手術(shù)治療。自1983年Semm報道LA后,很快在臨床上廣泛應(yīng)用。LA視野寬廣,能徹底抽吸和沖洗腹腔,術(shù)后腹、盆腔膿腫的發(fā)病率低,術(shù)后切口感染率低,切口隱蔽且細小,對腸管的干擾少,術(shù)后疼痛輕微,恢復(fù)快,同時起到美觀的效果。但LA術(shù)需要特殊的器械、設(shè)備,明顯增加醫(yī)療費用,同時對人員方面要求高,因而不能忽略傳統(tǒng)方法的改良術(shù)式。
MA是OA的技術(shù)改進,也是一種微創(chuàng)手術(shù)。其切口選擇在麥氏點,以壓痛明顯點為漂移調(diào)整的小橫切口,強調(diào)切開腹膜后,腹膜外翻保護切口[2],切除闌尾,殘端結(jié)扎或縫扎后曠置,盡可能少擦拭腹腔以減少腹腔騷擾。闌尾未穿孔者可用吸收線連續(xù)分層縫合腹壁,否則,關(guān)腹后全層縫合腹壁1針。手術(shù)操作在直視下進行,手術(shù)技術(shù)操作簡捷,具有一般闌尾手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師均能完成,是LA所不能比擬的。本研究由于采用有效的切口保護措施和縫合技巧,MA組無1例切口感染,切口微小并在褲腰帶以下,隱蔽且美容效果好,腹腔受擾少;腸道功能恢復(fù)與LA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,住院天數(shù)無明顯延長,而住院費用卻明顯減少,手術(shù)時間明顯短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與王曉華等[3]報告相符。
OA由于損傷大,且有較多的切口并發(fā)癥,有逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代的趨勢。MA具有創(chuàng)傷少、美觀、恢復(fù)快、切口并發(fā)癥少、經(jīng)濟的特點,在邊遠基層醫(yī)院有推廣應(yīng)用價值。MA微創(chuàng)效果將是熱點研究,與LA一樣將是微創(chuàng)時代的主流術(shù)式[4],但要嚴格選擇病例,不可盲目追求切口小、美觀而不顧手術(shù)的安全及手術(shù)效果。闌尾異位、嚴重肥胖、慢性致密粘連、闌尾嚴重壞疽、穿孔伴彌漫性腹膜炎、回盲部炎癥嚴重等異常情況的患者,小橫切口下操作困難,應(yīng)及時地擴大切口。
[1]黃志強.腹部外科手術(shù)學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2004:415-419.
[2]黃?;?小切口闌尾切除術(shù)212例臨床體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):503 -504.
[3]王曉華,陳建安,華 偉.小橫切口闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)的對比研究[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版),2009,3(1):50-51.
[4]黃海魂.微創(chuàng)時代闌尾切除術(shù)式變遷[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,32(1):84 -86.