費 茵

（昆明市五華監(jiān)獄醫(yī)院，云南 昆明 650223）

致命性極度耐藥結核病菌(Extreme drug resistant TB，XDR TB)，其耐藥菌株對大部分一線、二線和三線結核病治療藥物都產(chǎn)生了耐藥性。是一種以目前臨床治療水平無法治愈的新型結核病[1]。我國屬于高耐藥國家，（據(jù)WHO估計，2006年全球約有49萬例MDR-TB,中國占27.8%），居全球首位[2]。根據(jù)全國結核病耐藥性基線調查（2007-2008年）結果顯示：涂陽肺結核結核分枝桿菌總耐藥率為37.79%，估計每年全國新發(fā)耐藥肺結核56萬； 單耐藥率（21.10%）、總耐多藥率8.32%[3]。

1 多種原因導致致命性極度耐藥結核病的發(fā)生

目前，耐藥結核病是造成全球結核病疫情回升的主要原因之一。而產(chǎn)生致病性極度耐藥菌的原因是多種多樣的，如制定的治療方案不合理；藥物質量低劣、藥品供應無保障；病人不堅持服藥；實驗室檢測服務能力不足；多藥結核病臨床治愈率低、DOTS策略不落實、對結核病監(jiān)督治療管理不當?shù)榷际菍е轮虏⌒詷O度耐藥結核菌產(chǎn)生的原因。

從耐藥結核病的分類來看大致可分為：單耐藥結核病（耐一種藥）、耐多藥結核?。ㄖ辽賹Ξ悷熾?、利福平兩種一線的結核病治療藥物產(chǎn)生耐藥性）和致命性極度耐藥結核病菌等3種。一線結核藥物主要治療：初治痰涂片結核菌陽性者或痰涂片陰性的活動性病人以及復治的肺結核病人。通過實施 DOTS策略，治愈率可達到85%～100%。二線結核藥物主要治療：耐多藥結核病患者，并根據(jù)耐藥結核菌檢測報告結果，制定“耐多藥結核病的治療方案”但是臨床治療效果不佳。主要治療：致命性極度耐藥結核病患者，根據(jù)耐藥結核菌檢測報告結果，指導制定“極度耐藥結核病的治療方案”。但是，三線結核病治療藥物，由于毒副反應大、治療時間長、治療費用昂貴，病人容易放棄治療，治愈率低。因此，監(jiān)獄內(nèi)的 DOTS策略實施可根據(jù)治療對象的不同確定治療方案和藥物，以達到最優(yōu)的治療效果。

因上述諸多方面的問題，在對結核病的治療中又產(chǎn)生了新的耐藥結核菌株，發(fā)展成為致命性極度耐藥結核病菌，其治療費用會是初治涂陽病例的幾十倍或百倍，且目前無法治愈。因此，采取防治策略遏制致命性極度耐藥結核病菌的產(chǎn)生將有助于提高結核病的治愈率。

2 監(jiān)獄內(nèi)耐藥結核病疫情

國務院辦公廳在國辦發(fā)[2011]53號文件中提出，《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》（簡稱：“規(guī)劃”）中將耐藥結核病列入重點控制的疾病。同時，提出“要加強領導監(jiān)獄結核病防治工作”，并明確了控制監(jiān)獄結核病與耐藥結核病疫情相關的要求。規(guī)劃指出“未來數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結核病流行態(tài)勢；結核菌/艾滋病病毒雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加”。鑒于此，筆者對某監(jiān)獄內(nèi)2009年～2012年3年期間累計的15例活動性肺結核患者治療資料進行分析整理，以便對今后的干預工作提供參考。

某監(jiān)獄活動性肺結核病人患病率為375.0/10萬（低于2000年云南省肺結核患病率496.9／10萬）, 耐藥結核病患病率100%，單耐藥率66.7%、耐多藥率33.3%。在15例活動性肺結核患者中，有12例痰涂片結核菌陰性活動性肺結核病人、3例痰涂片陽性肺結核患者均為耐藥病例 (其中2例為單耐藥結核病例，耐一種結核病藥物；1例為耐多藥結核病例,耐二種結核病藥物）。實施DOTS策略時，分別采用6個月或18個月直接面視下的督導化學療法。治療結果顯示，12例涂片陰性活動性病人治療6個月全部完成療程（無1例痰菌轉陽），完成治療率100%；3例耐藥結核病治愈率66.7%（其中2例為耐一藥的結核病例已治愈；1例為耐二藥的結核病例未治愈,并經(jīng)耐藥性結核菌細菌學檢測,未產(chǎn)生新的耐藥菌株），治療失敗率33.3%。

為阻止獄內(nèi)致命性極端耐藥結核病菌（XDR-TB）的產(chǎn)生和傳播，根據(jù)“規(guī)劃”中的相關工作要求，結合監(jiān)獄在結核病防治工作存在的問題，如治療管理不規(guī)范、治療方案不合理、在痰結核菌持續(xù)陽性時隨意增減結核藥物、患者依從性差，防治經(jīng)費匱乏和實驗室檢測能力不足、設備陳舊等。采取了DOTS策略控制監(jiān)獄內(nèi)耐藥結核病菌產(chǎn)生和傳播策略，現(xiàn)對實施情況進行介紹。

3 監(jiān)獄內(nèi)DOTS策略實施

由于監(jiān)獄的特殊性，對服刑人員實施強制性的集中管理，耐藥結核病患者相對穩(wěn)定，治療時間能夠得到保證，大部分患者的整個治療過程都能夠在監(jiān)督治療管理下完成，確保了治療效果。監(jiān)獄內(nèi)服刑的結核病患者治療的依從性優(yōu)于其它患者，是治療成功的因素之一。采用DOTS策略對監(jiān)獄內(nèi)15例活動性肺結核患者中的10例患者開展有針對性的心理疏導、結核病防治知識、結核病對身體危害性等健康教育后，患者主動配合接受治療的依從性達到100%。

3.1 DOTS策略是監(jiān)獄內(nèi)結核病控制的技術核心

WHO向全球推廣DOTS策略，是國內(nèi)外公認控制結核病最佳、最有效的措施。DOTS策略是對結核病人采用直接面視下的短程督導化學療法（DOTS）[4]，由于結核桿菌自然變異的特性，抗結核治療都要多藥聯(lián)合來克服結核桿菌的變異。DOTS策略提出，在病人初治時就治愈，初治時沒有治愈的，復治時一定要治愈，以減少耐多藥結核病菌株的產(chǎn)生、阻止耐藥菌的傳播。DOTS策略的目的是發(fā)現(xiàn)70%的傳染性病例并治愈其中的85%的病例[5]。因此，要對服刑人員結核病患者按時進行相關的臨床檢驗等復查工作，這對密切觀察抗結核藥物毒副反應，指導和調整臨床治療方案顯得尤為重要。

在臨床治療工作中，定期作痰結核菌細菌學檢驗是評估治療效果的重要指標；定期復查肝臟和腎臟等器官的功能是觀察結核病治療藥物毒副反應對肝腎功能的影響。同時，也為臨床治療工作提供了治療方案的依據(jù)。目前，所調查監(jiān)獄內(nèi)結核病和耐藥結核病患者的結核菌細菌學檢驗等相關檢測工作均是由轄區(qū)結核病防治機構或臨床治療機構配合完成的。

3.2 監(jiān)獄內(nèi)DOTS策略的實施步驟

3.2.1 早期檢測

在開展全監(jiān)獄服刑人員結核病篩查工作的基礎上，凡發(fā)現(xiàn)肺部有異常陰影者或有咳嗽、咳痰、胸痛2周以上或痰中帶血等，必須作痰結核菌細菌學檢查、痰涂片結核菌陽性者繼續(xù)做痰培養(yǎng)、耐藥結核菌細菌學等檢測。通過對入獄時服刑人員開展結核病早期發(fā)現(xiàn)工作，2009年～2011年間累計發(fā)現(xiàn)和確診了15例活動性肺結核病人和耐藥結核病病人（入獄時痰結核菌涂片陽性者均為耐藥菌病例）。并對肺結核傳染源和耐藥結核病人進行及時隔離治療，有效控制監(jiān)獄內(nèi)耐藥結核病菌的流行和傳播。

3.2.2 確定治療方案

根據(jù)結核菌細菌學檢測的結果，在轄區(qū)結核病專業(yè)機構的指導和技術援助下制定耐藥結核病治療方案，若在治療中需要調整化療方案都需在專家組的指導下完成，同時確定一線和二線的抗結核病化療藥物。制定 “初治痰涂片陰性結核病治療方案”和耐藥結核病的化療方案，治療時間分別為6個月～18個月。在治療督導員的監(jiān)督下，按時服下每次的藥物，確保無漏服藥的情況發(fā)生，保證藥物的作用，提高了治療的效果。

對12例初治痰涂片陰性結核病人采用6個月初治涂陰結核病治療方案（直接面視下的短程督導化學療法）治療，全部完成療程，無1例痰菌轉陽。3例單耐藥結核病和1例耐多藥結核病人采用不同的耐藥結核病治療方案（在直接面視下的督導化學療法）治療，療程均為18個月，其中2例單耐藥結核病人肺部病灶吸收無活動，痰菌連續(xù)轉陰1年，治愈率為66.7%；另外1例耐多藥結核病未治愈（痰結核菌未轉陰），經(jīng)過耐藥結核菌細菌學的檢測未產(chǎn)生新的耐藥菌株。

3.2.3 選定結核病治療督導員

在監(jiān)獄內(nèi)選擇服刑人員中的醫(yī)務人員或其他人員承擔結核病患者治療督導員的工作，是保證治療效果、落實DOTS策略關鍵措施之一。因此，制定工作職責和督導治療工作質量考核制度才能保證治療效果。

首先，對選定開展DOTS治療的督導員進行“結核病防治知識和DOTS治療等專業(yè)知識”的培訓，經(jīng)過考核合格者，方可承擔DOTS治療的督導員工作。

其次，制定DOTS治療督導員工作職責和方法。① 必須在獄區(qū)醫(yī)生的指導下完成相關工作；② 熟悉所負責患者的服藥時間、藥品的名稱和數(shù)量；③了解治療記錄卡的填寫方法等；④監(jiān)督服藥的方法是直接面視下的短程督導化學療法（DOTS），即治療監(jiān)督員對患者每次服藥都必須做到，“送藥到手、看服到口、咽下記錄”，主要針對初治涂陰的肺結核病人；督導耐藥結核病人的治療時間是18個月；⑤如患者發(fā)生結核病藥物毒副反應，要及時向監(jiān)獄內(nèi)主管醫(yī)師反映問題，同時做好相關的工作記錄；⑥負責督促患者定期做相關的臨床復查工作，如結核菌細菌學檢查、耐藥菌檢測、肝、腎功能等相關臨床檢驗。

最后，要制定治療督導員工作質量考核制度。其中可將“對所負責患者治療的效果、督導治療記錄卡填寫質量、患者按時復查”等項工作作為重要考核指標，進行定期或不定期的考核，并將此項工作列入治療督導員“表現(xiàn)好”的指標之一。

4 監(jiān)獄內(nèi)實施DOTS策略防治經(jīng)驗

在監(jiān)獄中實施DOTS策略有其特殊性，同時也具備一定優(yōu)勢。在實施DOTS策略的過程中，探索一些實踐經(jīng)驗，對今后開展致命性極度耐藥結核病菌的防治有著現(xiàn)實意義。

4.1 入獄時檢查是基礎

開展入獄服刑人員結核病臨床檢查時，可在源頭上發(fā)現(xiàn)耐藥結核病傳染源，并及時進行隔離治療（結核病傳染源—即痰涂片陽性的肺結核病人）。因在沒有及時接受隔離治療的狀態(tài)下，結核病傳染源對周圍健康人群的傳染性非常強，資料顯示，1例結核病傳染源1年可傳染15名～20名健康人[6]。因此，發(fā)現(xiàn)結核病傳染源是阻止監(jiān)獄內(nèi)耐藥結核菌的傳播的基礎。

4.2 建立強制管理制度

病人強制性的集中管制有利于結核病患者的治療管理，強制治療是監(jiān)獄服刑的特點也是控制疾病傳播的保證。DOTS策略直接面視下的短程督導與監(jiān)獄管理特點不謀而合，因此，在監(jiān)獄內(nèi)成功的實施DOTS策略有著特殊的優(yōu)勢，同時，也可有效的阻止獄內(nèi)致命性極度耐藥結核病菌（XDR-TB）產(chǎn)生和傳播。

4.3 制定科學的治療方案是關鍵

采用合理的結核病治療方案，通過服刑人員中的督導員負責全程直接在面視下進行治療是落實DOTS策略的重要保障。既可緩解獄區(qū)內(nèi)醫(yī)生緊缺的情況，同時又符合結核病控制成本——效益原則，在3例耐藥結核病患者治療中沒有產(chǎn)生新的耐藥菌株，阻止了致命性極度耐藥結核菌的產(chǎn)生和傳播。

4.4 保持與防治機構的密切聯(lián)系

緊密加強并建立監(jiān)獄醫(yī)院與當?shù)亟Y防系統(tǒng)及醫(yī)療機構的合作關系。開展經(jīng)常性的技術指導和交流，對提高監(jiān)獄內(nèi)的結核病患者發(fā)現(xiàn)和治療管理技術水平起到了非常重要的作用。

[1] 葛秋芳.世衛(wèi)組織呼吁警惕極端耐藥結核菌蔓延[EB/OL].[2006-09-08].http：//news.qq.com/a/20060907/002204.htm.

[2] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.2000 年全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志,2002,24(2)：65-108.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結核病耐藥性基線調查報告(2007～2008年)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.

[4] 張立興.依法控制結核病防止結核病蔓延[J].中國防癆雜志,1999,21(2)：60-61.

[5] D.S. Pope,R.E. chaisson.結核病治療：就DOT這么簡單？[J].結核與肺部疾病雜志(中文版),2003,6(4)：155.

[6] 何廣學.現(xiàn)代結核病控制措施下結核病傳染參數(shù)的研究[J].中國防癆雜志,2002,(6)：340-342.