金麗芬，方學文，馮 雁，戴 藝

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

隨著國家衛(wèi)生事業(yè)單位人事改革制度的推進，編制外合同護士在各級醫(yī)院護士中所占的比例也越來越高，根據(jù)衛(wèi)生部2007年對全國696所三級綜合醫(yī)院的調查顯示，被調查醫(yī)院的編制外合同護士占護士總數(shù)的30.2%。隨著編制外合同護士在護理隊伍中的比例越來越大，編制外合同護士的護理質量己經(jīng)在一定程度上決定了醫(yī)院整體的護理質量，而對編制外合同護士的良性管理也關系到護理專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。但是有研究顯示，編制外合同護士三年離職率為49.3%，七年離職率為59.29%，十年離職率為 80.33%[1]。如何加強和改進編制外合同護士的管理、減少其流動性成為擺在護理管理者面前的重要課題。國外學者Larrabee的研究指出，護士工作滿意度低下直接導致了較高的離職率。美國護理學會為了降低護士的流失率，于1995年創(chuàng)立了全美護理質量指標國家數(shù)據(jù)庫項目(NDNQI)，把臨床護士的工作滿意度列為護理質量敏感性指標之一。因此，無論從提高護理隊伍的穩(wěn)定性，還是從提高護理質量和患者滿意度的角度來看，關注編制外合同護士工作滿意度都顯得十分必要。本研究旨在對云南省6家三級甲等綜合醫(yī)院的編制外合同護士進行工作滿意度調查，為編制外合同護士管理及制定相關政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法對云南省6家三級甲等綜合醫(yī)院全部在職、注冊的編制外合同護士進行問卷調查。在各家醫(yī)院護理部的協(xié)助下，遵循知情同意原則，研究對象自愿參與本研究并獨立填寫問卷。此次研究所調查的云南省6家三級甲等綜合醫(yī)院共有編制外合同護士2247名，根據(jù)納入和排除標準，本次研究共發(fā)放調查問卷 2195份，回收1862份，剔除無效調查問卷，回收的有效調查問卷共1832份，故本次研究的調查率為82.87%，問卷回收率為84.83%，有效率為98.39%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

在廣泛查閱文獻、專家咨詢和小樣本預試驗調查的基礎上，遵循調查表的設計原則自行設計形成，然后邀請5名具有副高以上職稱的護理管理專家，組成專家咨詢組對調查表進行內容效度的測評，測得調查表的內容效度指數(shù)為0.83。一般資料調查表包括以下內容：編制外合同護士的年齡、從事護理工作的年限、性別、婚姻狀況、文化程度、職稱、職位、所在科室。

1.2.2 工作滿意度調查問卷

采用Mueller和McCloskey開發(fā)、修訂的護士工作滿意度量表(McCloskey/Mueller satisfaction scale MMSS)。該量表于1990年發(fā)表在《Nursing Research》上[2]，共有 11個維度、39個條目。每個條目采用采用Likerts 5級評分法，各維度的滿意度得分，由構成這一維度的條目得分的平均數(shù)而來，國內的部分同行把這8個維度得分的平均分用來作為總體滿意度的評分，分數(shù)越高說明護士工作滿意程度越高，均數(shù)3.03分是對工作評價滿意的最低指標。此量表英文版的內部一致性為0.97，中文版信度測評Pearson相關系數(shù)為0.758[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入并進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述采用百分比、均數(shù)、標準差等描述研究對象的一般資料和工作滿意度得分情況；統(tǒng)計推斷根據(jù)數(shù)據(jù)類型選用方差分析對工作滿意度得分進行單因素分析。

2 結果

2.1 受調查的編制外合同護士的一般資料

1832名接受調查的編制外合同護士中，女性 1800名，男性32名；年齡最小者18歲，最大者48歲，平均年齡為25.84±3.6歲，85.5%的護士在30歲以下；工作年限最短為 1年，最長為 20年，平均工作年限為4.99±3.6年，工作年限在五年以下的護士占50.8%；大專以上文化程度者占71.5%，未婚的護士占62.1%；87.1%的護士只具備初級護士職稱，且所有受調查者中無一人任護士長及以上職位；60%的護士來自內科和外科。

2.2 受調查的編制外合同護士的工作滿意度的得分及排序情況

采用均數(shù)、標準差描述工作滿意度各維度的得分情況，結果見表1。滿意度的平均得分為3.22±0.552分，其中，31.7%的受調查者滿意度得分在3分以下，50%以上的受調查者滿意度得分在3.25分以下，得分在4分以上的僅占4.8%。

2.3 影響受調查編制外合同護士工作滿意度的相關因素分析

方差分析顯示，不同年齡、工作年限、婚姻狀況、文化程度、所在科室的編制外合同護士，其工作滿意度的總體得分差異有統(tǒng)計學意義，結果見表 2。不同個人特征的受調查編制外合同護士工作滿意度總體得分情況，見表3。

表1 受調查編制外合同護士的工作滿意度各維度得分情況（N＝1832）

表2 受調查編制外合同護士的不同個人特征與工作滿意度的方差分析（N＝1832）

表3 不同個人特征的受調查編制外合同護士工作滿意度總體得分情況

3 討論

3.1 編制外合同護士工作滿意度的特點

本研究的結果顯示，云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護士的工作滿意度總體較低，工作滿意度平均得分為3.22±0.552分，其中平均得分小于3.03分的607人，占33.1%。我國編制外合同護士的使用已近20年，各地醫(yī)院編制外合同護士的比例也在逐年增加，但是，編制外合同護士的工作滿意度卻一直處于較低水平。從滿意程度排序來看，云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護士最不滿意的工作因素是福利待遇和專業(yè)發(fā)展機會，對與共事者的關系和被稱贊和被認可較為滿意，與侯淑肖[3]、王志穩(wěn)[4]和何素貞[5]對北京、太原等地編制外合同護士的研究結果一致。

調查結果顯示，福利待遇是云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護士工作中最不滿意的方面，得分僅為2.66±0.828分，其中56.6%的編制外合同護士對工資及獎金報酬不滿意。心理學家亞當斯公平理論認為，公平是一種主觀感受，員工的不滿意既可能來自報酬的絕對值，也可能來自報酬的相對值[6]。在合同護士對福利待遇的不滿意中，這兩個原因很可能同時存在。一方面，從我國目前的情況來看，護士對于薪酬的不滿意是普遍存在的問題。盡管國家對護士有10%的額外補貼，但相對于其他衛(wèi)生技術人員來說，其勞務和工資仍處于較低水平。另一方面，編制外合同護士雖然作為醫(yī)院護理人力配置的補充力量，但在實際臨床工作中卻承擔了與在編護士相同的護理工作量。甚至有文獻報道，編制外合同護士的周工作時數(shù)和周夜班時數(shù)都高于在編護士[7]。但是，大量關于合同護士與在編護士薪酬對比的研究卻顯示，合同護士薪酬水平低于在編護士[7～9]，存在同工不同酬的現(xiàn)象。所以編制外合同制護士的福利待遇，無論從收入的絕對值還是與其他護士的橫向比較都處于一種不平衡狀態(tài)，這是導致合同制護士工作滿意度低的決定因素。我國自古有云，“不患寡而患不均”。當員工感到不公平時，將會改變自己的認知、態(tài)度和行為，從而影響工作績效甚至辭職。因此，要提高編制外合同制護士的工作滿意度，穩(wěn)定這支隊伍，提高臨床護理質量，必須建立合理的薪酬體系，確保各項分配制度的公平性和合理性。

本研究中，僅15.4%的編制外合同護士對工作中晉職、提升的機會感到滿意。大多數(shù)編制外合同制護士認為醫(yī)院所提供的繼續(xù)教育和培訓的機會太少，這說明云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護士對專業(yè)發(fā)展機會的滿意程度較低。本次的調查對象中，擁有護師以上職稱的編制外合同護士僅占 12.9%，且無一人任護士長及以上職位。這從一個側面反應了編制外合同護士在職業(yè)生涯發(fā)展方面存在一定的難度。期望理論提示我們，員工的動機水平取決于員工對于目標的期望概率和該目標的效價。也就是說，只有當合同護士相信自己的努力有機會帶來最終期望的結果時，他們才會在工作中付出更多的努力?？梢灶A測，對于期望在職業(yè)中發(fā)展而滿足自己成就需求的那部分合同護士來說，她們工作中的動機自然也會處于較低水平，這將進一步導致她們工作績效的降低或離職率的上升。因此，對于護理管理者來說，應充分重視編制外合同護士在護理隊伍中的作用，注重滿足其個人成長和發(fā)展的需要，為編制外合同護士提供與正式在編護士同等的在職培訓和職稱晉升機會，不斷提高合編制外同護士的綜合能力，增強其職業(yè)發(fā)展的希望和自信心，以保證護理人力資源的穩(wěn)定和質量。

“與共事者的關系”和“被稱贊和被認可”排在云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護士工作滿意度的前兩位，且在“與共事者的關系”維度中“你的直接管理者（護士長或科護士長）”在所有條目中得分最高。2003年葉向紅[10]等的研究結果提示，護士的工作滿意度與護士長的領導行為具有相關性。護士對護士長的領導作用評價越高。護士的工作滿意度得分也越高。這表明護士長的領導作用發(fā)揮得越好，就越能對護士的工作起到深刻的變革作用。所以護士長應該為下級編制外合同護士樹立良好的榜樣，發(fā)揮好自己的領導職能，堅持以人為本的管理理念，充分利用激勵的領導機制，為編制外合同護士營造一個積極有為的工作環(huán)境，可對其工作滿意度有極大的促進作用。

3.2 影響編制外合同護士工作滿意度的相關因素

3.2.1 年齡和工作年限

本研究結果中，25歲～30歲、30歲～35歲年齡段編制外合同護士的工作滿意度明顯降低，呈“W”型。處于這一階段的護士既是臨床護理工作的中堅力量，又多處于育齡期，面臨著工作、學習、婚戀、照顧家庭中幼小的兒女等多種壓力，她們逐漸消磨了工作激情和動力，產生自卑和失落感，影響了此年齡段女性的工作滿意度。提示護理管理者要著重關心與支持處于中間年齡段的編制外合同護士。

本次調查中，工作年限小于3年的編制外合同護士工作滿意度最高，隨著工作年限的上升，工作滿意度呈下降趨勢。這一結果與以往的研究不一致，以往的研究[11]發(fā)現(xiàn)隨著工作年限的增加，工作滿意度升高。其原因可能在于，對于編制外合同護士來說，一方面，相對于同年資的正式護士來說，隨工作年限一起增長的薪資并不足以提高她們的工作滿意度。另一方面，編制外合同護士由于受合同簽訂年限的限制，她們的歸屬感相對較差，所以不可能通過增加工作年限而提高編制外合同護士的工作滿意度。

3.2.2 婚姻狀況

已婚的編制外合同護士工作滿意度低于未婚及離異者。這可能是由于未婚者大多為剛參加工作不久的護士，目前的工作多是他們的第一份工作，由于外在工作機會較少，較珍惜目前的工作，因此對醫(yī)院的目標具有較高的認同感，工作滿意度較高。已婚護士除了承擔工作賦予的職責外，還要承擔更多的照顧家庭、養(yǎng)育子女的責任。而護士輪班、無規(guī)律的工作特點可能引發(fā)工作和家庭的矛盾，導致其工作壓力增加，更容易引起對護理工作的不滿。

3.2.3 所在科室

本次調查中，五官科和手術室的編制外合同護士工作滿意度較高，而婦產科的編制外合同護士工作滿意度較低。此結果與何素貞等 的研究結果剛好相反。五官科的工作內容相對輕松以及手術室工作環(huán)境相對單純可能是這兩個科的編制外合同護士工作滿意度高的主要原因。而婦產科的編制外合同護士工作滿意度較低可能是因為與產科病房護士工作高壓力有關：產科病房病人病情重、變化快、不確定性強，要求護士的應急能力比較高，因而護士的職業(yè)壓力比較高。心理學研究指出，長期過重的壓力可使人的工作熱情下降、甚至疲潰，其直接后果是護士工作滿意度下降，曠工、離職等情況增加。

對工作不滿意、工作態(tài)度消極的編制外合同護士可影響其對病人提供的護理質量，甚至導致部分編制外合同護士不服從醫(yī)院管理，甚至離開護理隊伍。編制外合同制護士頻繁離職會導致醫(yī)院護士培訓始終處于低層面重復狀態(tài)，進而增加人力成本，與醫(yī)院使用合同護士節(jié)約護理人力成本的初衷背道而馳。通過本次研究，護理管理者應有針對性的關注編制外合同護士工作滿意度低的主要方面，為其制定相應的專業(yè)技術序列和管理序列的發(fā)展路徑。尤其是處于臨床一線的護士長可根據(jù)編制外合同護士的不同個人情況，采取差異化的干預，改變僅僅把編制外合同護士當成短期勞動力使用的陳舊觀念，從根本上提高編制外合同護士的工作滿意度，降低其離職率，解決因編制外合同護士高離職率造成的護理人力資源成本過高的現(xiàn)象，促進護理專業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。

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