金麗芬，方學(xué)文，馮 雁，戴 藝

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

隨著國家衛(wèi)生事業(yè)單位人事改革制度的推進(jìn)，編制外合同護(hù)士在各級醫(yī)院護(hù)士中所占的比例也越來越高，根據(jù)衛(wèi)生部2007年對全國696所三級綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示，被調(diào)查醫(yī)院的編制外合同護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的30.2%。隨著編制外合同護(hù)士在護(hù)理隊伍中的比例越來越大，編制外合同護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量己經(jīng)在一定程度上決定了醫(yī)院整體的護(hù)理質(zhì)量，而對編制外合同護(hù)士的良性管理也關(guān)系到護(hù)理專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。但是有研究顯示，編制外合同護(hù)士三年離職率為49.3%，七年離職率為59.29%，十年離職率為 80.33%[1]。如何加強(qiáng)和改進(jìn)編制外合同護(hù)士的管理、減少其流動性成為擺在護(hù)理管理者面前的重要課題。國外學(xué)者Larrabee的研究指出，護(hù)士工作滿意度低下直接導(dǎo)致了較高的離職率。美國護(hù)理學(xué)會為了降低護(hù)士的流失率，于1995年創(chuàng)立了全美護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫項目(NDNQI)，把臨床護(hù)士的工作滿意度列為護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)之一。因此，無論從提高護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性，還是從提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的角度來看，關(guān)注編制外合同護(hù)士工作滿意度都顯得十分必要。本研究旨在對云南省6家三級甲等綜合醫(yī)院的編制外合同護(hù)士進(jìn)行工作滿意度調(diào)查，為編制外合同護(hù)士管理及制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法對云南省6家三級甲等綜合醫(yī)院全部在職、注冊的編制外合同護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。在各家醫(yī)院護(hù)理部的協(xié)助下，遵循知情同意原則，研究對象自愿參與本研究并獨(dú)立填寫問卷。此次研究所調(diào)查的云南省6家三級甲等綜合醫(yī)院共有編制外合同護(hù)士2247名，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究共發(fā)放調(diào)查問卷 2195份，回收1862份，剔除無效調(diào)查問卷，回收的有效調(diào)查問卷共1832份，故本次研究的調(diào)查率為82.87%，問卷回收率為84.83%，有效率為98.39%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

在廣泛查閱文獻(xiàn)、專家咨詢和小樣本預(yù)試驗調(diào)查的基礎(chǔ)上，遵循調(diào)查表的設(shè)計原則自行設(shè)計形成，然后邀請5名具有副高以上職稱的護(hù)理管理專家，組成專家咨詢組對調(diào)查表進(jìn)行內(nèi)容效度的測評，測得調(diào)查表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.83。一般資料調(diào)查表包括以下內(nèi)容：編制外合同護(hù)士的年齡、從事護(hù)理工作的年限、性別、婚姻狀況、文化程度、職稱、職位、所在科室。

1.2.2 工作滿意度調(diào)查問卷

采用Mueller和McCloskey開發(fā)、修訂的護(hù)士工作滿意度量表(McCloskey/Mueller satisfaction scale MMSS)。該量表于1990年發(fā)表在《Nursing Research》上[2]，共有 11個維度、39個條目。每個條目采用采用Likerts 5級評分法，各維度的滿意度得分，由構(gòu)成這一維度的條目得分的平均數(shù)而來，國內(nèi)的部分同行把這8個維度得分的平均分用來作為總體滿意度的評分，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)士工作滿意程度越高，均數(shù)3.03分是對工作評價滿意的最低指標(biāo)。此量表英文版的內(nèi)部一致性為0.97，中文版信度測評Pearson相關(guān)系數(shù)為0.758[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述研究對象的一般資料和工作滿意度得分情況；統(tǒng)計推斷根據(jù)數(shù)據(jù)類型選用方差分析對工作滿意度得分進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié)果

2.1 受調(diào)查的編制外合同護(hù)士的一般資料

1832名接受調(diào)查的編制外合同護(hù)士中，女性 1800名，男性32名；年齡最小者18歲，最大者48歲，平均年齡為25.84±3.6歲，85.5%的護(hù)士在30歲以下；工作年限最短為 1年，最長為 20年，平均工作年限為4.99±3.6年，工作年限在五年以下的護(hù)士占50.8%；大專以上文化程度者占71.5%，未婚的護(hù)士占62.1%；87.1%的護(hù)士只具備初級護(hù)士職稱，且所有受調(diào)查者中無一人任護(hù)士長及以上職位；60%的護(hù)士來自內(nèi)科和外科。

2.2 受調(diào)查的編制外合同護(hù)士的工作滿意度的得分及排序情況

采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述工作滿意度各維度的得分情況，結(jié)果見表1。滿意度的平均得分為3.22±0.552分，其中，31.7%的受調(diào)查者滿意度得分在3分以下，50%以上的受調(diào)查者滿意度得分在3.25分以下，得分在4分以上的僅占4.8%。

2.3 影響受調(diào)查編制外合同護(hù)士工作滿意度的相關(guān)因素分析

方差分析顯示，不同年齡、工作年限、婚姻狀況、文化程度、所在科室的編制外合同護(hù)士，其工作滿意度的總體得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表 2。不同個人特征的受調(diào)查編制外合同護(hù)士工作滿意度總體得分情況，見表3。

表1 受調(diào)查編制外合同護(hù)士的工作滿意度各維度得分情況（N＝1832）

表2 受調(diào)查編制外合同護(hù)士的不同個人特征與工作滿意度的方差分析（N＝1832）

表3 不同個人特征的受調(diào)查編制外合同護(hù)士工作滿意度總體得分情況

3 討論

3.1 編制外合同護(hù)士工作滿意度的特點(diǎn)

本研究的結(jié)果顯示，云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護(hù)士的工作滿意度總體較低，工作滿意度平均得分為3.22±0.552分，其中平均得分小于3.03分的607人，占33.1%。我國編制外合同護(hù)士的使用已近20年，各地醫(yī)院編制外合同護(hù)士的比例也在逐年增加，但是，編制外合同護(hù)士的工作滿意度卻一直處于較低水平。從滿意程度排序來看，云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護(hù)士最不滿意的工作因素是福利待遇和專業(yè)發(fā)展機(jī)會，對與共事者的關(guān)系和被稱贊和被認(rèn)可較為滿意，與侯淑肖[3]、王志穩(wěn)[4]和何素貞[5]對北京、太原等地編制外合同護(hù)士的研究結(jié)果一致。

調(diào)查結(jié)果顯示，福利待遇是云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護(hù)士工作中最不滿意的方面，得分僅為2.66±0.828分，其中56.6%的編制外合同護(hù)士對工資及獎金報酬不滿意。心理學(xué)家亞當(dāng)斯公平理論認(rèn)為，公平是一種主觀感受，員工的不滿意既可能來自報酬的絕對值，也可能來自報酬的相對值[6]。在合同護(hù)士對福利待遇的不滿意中，這兩個原因很可能同時存在。一方面，從我國目前的情況來看，護(hù)士對于薪酬的不滿意是普遍存在的問題。盡管國家對護(hù)士有10%的額外補(bǔ)貼，但相對于其他衛(wèi)生技術(shù)人員來說，其勞務(wù)和工資仍處于較低水平。另一方面，編制外合同護(hù)士雖然作為醫(yī)院護(hù)理人力配置的補(bǔ)充力量，但在實際臨床工作中卻承擔(dān)了與在編護(hù)士相同的護(hù)理工作量。甚至有文獻(xiàn)報道，編制外合同護(hù)士的周工作時數(shù)和周夜班時數(shù)都高于在編護(hù)士[7]。但是，大量關(guān)于合同護(hù)士與在編護(hù)士薪酬對比的研究卻顯示，合同護(hù)士薪酬水平低于在編護(hù)士[7～9]，存在同工不同酬的現(xiàn)象。所以編制外合同制護(hù)士的福利待遇，無論從收入的絕對值還是與其他護(hù)士的橫向比較都處于一種不平衡狀態(tài)，這是導(dǎo)致合同制護(hù)士工作滿意度低的決定因素。我國自古有云，“不患寡而患不均”。當(dāng)員工感到不公平時，將會改變自己的認(rèn)知、態(tài)度和行為，從而影響工作績效甚至辭職。因此，要提高編制外合同制護(hù)士的工作滿意度，穩(wěn)定這支隊伍，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，必須建立合理的薪酬體系，確保各項分配制度的公平性和合理性。

本研究中，僅15.4%的編制外合同護(hù)士對工作中晉職、提升的機(jī)會感到滿意。大多數(shù)編制外合同制護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院所提供的繼續(xù)教育和培訓(xùn)的機(jī)會太少，這說明云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護(hù)士對專業(yè)發(fā)展機(jī)會的滿意程度較低。本次的調(diào)查對象中，擁有護(hù)師以上職稱的編制外合同護(hù)士僅占 12.9%，且無一人任護(hù)士長及以上職位。這從一個側(cè)面反應(yīng)了編制外合同護(hù)士在職業(yè)生涯發(fā)展方面存在一定的難度。期望理論提示我們，員工的動機(jī)水平取決于員工對于目標(biāo)的期望概率和該目標(biāo)的效價。也就是說，只有當(dāng)合同護(hù)士相信自己的努力有機(jī)會帶來最終期望的結(jié)果時，他們才會在工作中付出更多的努力?？梢灶A(yù)測，對于期望在職業(yè)中發(fā)展而滿足自己成就需求的那部分合同護(hù)士來說，她們工作中的動機(jī)自然也會處于較低水平，這將進(jìn)一步導(dǎo)致她們工作績效的降低或離職率的上升。因此，對于護(hù)理管理者來說，應(yīng)充分重視編制外合同護(hù)士在護(hù)理隊伍中的作用，注重滿足其個人成長和發(fā)展的需要，為編制外合同護(hù)士提供與正式在編護(hù)士同等的在職培訓(xùn)和職稱晉升機(jī)會，不斷提高合編制外同護(hù)士的綜合能力，增強(qiáng)其職業(yè)發(fā)展的希望和自信心，以保證護(hù)理人力資源的穩(wěn)定和質(zhì)量。

“與共事者的關(guān)系”和“被稱贊和被認(rèn)可”排在云南省三級甲等綜合醫(yī)院編制外合同護(hù)士工作滿意度的前兩位，且在“與共事者的關(guān)系”維度中“你的直接管理者（護(hù)士長或科護(hù)士長）”在所有條目中得分最高。2003年葉向紅[10]等的研究結(jié)果提示，護(hù)士的工作滿意度與護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)行為具有相關(guān)性。護(hù)士對護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)作用評價越高。護(hù)士的工作滿意度得分也越高。這表明護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)作用發(fā)揮得越好，就越能對護(hù)士的工作起到深刻的變革作用。所以護(hù)士長應(yīng)該為下級編制外合同護(hù)士樹立良好的榜樣，發(fā)揮好自己的領(lǐng)導(dǎo)職能，堅持以人為本的管理理念，充分利用激勵的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，為編制外合同護(hù)士營造一個積極有為的工作環(huán)境，可對其工作滿意度有極大的促進(jìn)作用。

3.2 影響編制外合同護(hù)士工作滿意度的相關(guān)因素

3.2.1 年齡和工作年限

本研究結(jié)果中，25歲～30歲、30歲～35歲年齡段編制外合同護(hù)士的工作滿意度明顯降低，呈“W”型。處于這一階段的護(hù)士既是臨床護(hù)理工作的中堅力量，又多處于育齡期，面臨著工作、學(xué)習(xí)、婚戀、照顧家庭中幼小的兒女等多種壓力，她們逐漸消磨了工作激情和動力，產(chǎn)生自卑和失落感，影響了此年齡段女性的工作滿意度。提示護(hù)理管理者要著重關(guān)心與支持處于中間年齡段的編制外合同護(hù)士。

本次調(diào)查中，工作年限小于3年的編制外合同護(hù)士工作滿意度最高，隨著工作年限的上升，工作滿意度呈下降趨勢。這一結(jié)果與以往的研究不一致，以往的研究[11]發(fā)現(xiàn)隨著工作年限的增加，工作滿意度升高。其原因可能在于，對于編制外合同護(hù)士來說，一方面，相對于同年資的正式護(hù)士來說，隨工作年限一起增長的薪資并不足以提高她們的工作滿意度。另一方面，編制外合同護(hù)士由于受合同簽訂年限的限制，她們的歸屬感相對較差，所以不可能通過增加工作年限而提高編制外合同護(hù)士的工作滿意度。

3.2.2 婚姻狀況

已婚的編制外合同護(hù)士工作滿意度低于未婚及離異者。這可能是由于未婚者大多為剛參加工作不久的護(hù)士，目前的工作多是他們的第一份工作，由于外在工作機(jī)會較少，較珍惜目前的工作，因此對醫(yī)院的目標(biāo)具有較高的認(rèn)同感，工作滿意度較高。已婚護(hù)士除了承擔(dān)工作賦予的職責(zé)外，還要承擔(dān)更多的照顧家庭、養(yǎng)育子女的責(zé)任。而護(hù)士輪班、無規(guī)律的工作特點(diǎn)可能引發(fā)工作和家庭的矛盾，導(dǎo)致其工作壓力增加，更容易引起對護(hù)理工作的不滿。

3.2.3 所在科室

本次調(diào)查中，五官科和手術(shù)室的編制外合同護(hù)士工作滿意度較高，而婦產(chǎn)科的編制外合同護(hù)士工作滿意度較低。此結(jié)果與何素貞等 的研究結(jié)果剛好相反。五官科的工作內(nèi)容相對輕松以及手術(shù)室工作環(huán)境相對單純可能是這兩個科的編制外合同護(hù)士工作滿意度高的主要原因。而婦產(chǎn)科的編制外合同護(hù)士工作滿意度較低可能是因為與產(chǎn)科病房護(hù)士工作高壓力有關(guān)：產(chǎn)科病房病人病情重、變化快、不確定性強(qiáng)，要求護(hù)士的應(yīng)急能力比較高，因而護(hù)士的職業(yè)壓力比較高。心理學(xué)研究指出，長期過重的壓力可使人的工作熱情下降、甚至疲潰，其直接后果是護(hù)士工作滿意度下降，曠工、離職等情況增加。

對工作不滿意、工作態(tài)度消極的編制外合同護(hù)士可影響其對病人提供的護(hù)理質(zhì)量，甚至導(dǎo)致部分編制外合同護(hù)士不服從醫(yī)院管理，甚至離開護(hù)理隊伍。編制外合同制護(hù)士頻繁離職會導(dǎo)致醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)始終處于低層面重復(fù)狀態(tài)，進(jìn)而增加人力成本，與醫(yī)院使用合同護(hù)士節(jié)約護(hù)理人力成本的初衷背道而馳。通過本次研究，護(hù)理管理者應(yīng)有針對性的關(guān)注編制外合同護(hù)士工作滿意度低的主要方面，為其制定相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)序列和管理序列的發(fā)展路徑。尤其是處于臨床一線的護(hù)士長可根據(jù)編制外合同護(hù)士的不同個人情況，采取差異化的干預(yù)，改變僅僅把編制外合同護(hù)士當(dāng)成短期勞動力使用的陳舊觀念，從根本上提高編制外合同護(hù)士的工作滿意度，降低其離職率，解決因編制外合同護(hù)士高離職率造成的護(hù)理人力資源成本過高的現(xiàn)象，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。

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