張 靖，張琛華，陳歆娜

（1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069；2.太原理工大學(xué)法學(xué)院，山西 太原 030024）

1 “二元化”的醫(yī)療損害鑒定制度之現(xiàn)狀與不足

上世紀(jì)90年代后，隨著我國(guó)醫(yī)療糾紛案件在司法實(shí)踐中的數(shù)量與日俱增，醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)——醫(yī)療損害鑒定的重要性越來越為法官與當(dāng)事人所重視。從我國(guó)目前的鑒定體制來看，醫(yī)療糾紛的鑒定制度呈現(xiàn)“二元化”的特點(diǎn)，鑒定結(jié)論的的產(chǎn)生是兩種方式并存：一種是醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家組進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；另一種是通過司法鑒定部門進(jìn)行的醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定。依據(jù)2002年9月1日施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和最高人民法院于2003年1月6日下發(fā)的《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛時(shí)，當(dāng)事人既可以選擇根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，也可以選擇不申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定而僅申請(qǐng)司法鑒定。

醫(yī)療損害鑒定制度作為醫(yī)療損害責(zé)任制度的重要組成部分，其二元化是我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度二元化的產(chǎn)物。已有學(xué)者總結(jié)出，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前的醫(yī)療損害責(zé)任制度，是由三個(gè)雙軌制構(gòu)成的二元化醫(yī)療損害責(zé)任制度[1]。這三個(gè)雙軌制具體是指：醫(yī)療損害責(zé)任訴訟理由是雙軌的，同時(shí)并存著醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任；醫(yī)療損害責(zé)任鑒定是雙軌的，同時(shí)并存著醫(yī)療事故責(zé)任鑒定和司法鑒定；醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)是雙軌的，同時(shí)并存著醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療損害鑒定的二元機(jī)制，無疑是立法存在的空白與疏漏。這種空白與疏漏使得解決醫(yī)患糾紛的法律適用形成了復(fù)雜和混亂的局面：第一，醫(yī)學(xué)會(huì)主持的醫(yī)療事故鑒定由于其中立性與公正性受到懷疑，在司法實(shí)踐中有被虛置的傾向。這是由于醫(yī)學(xué)會(huì)特殊的地位決定的，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定專家均來源于各大醫(yī)院的臨床專家，醫(yī)學(xué)會(huì)本身還受到衛(wèi)生行政部門的管理，這些關(guān)系的存在導(dǎo)致了患方和法院對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的公正性產(chǎn)生質(zhì)疑，在醫(yī)療損害訴訟中醫(yī)療事故鑒定有被司法鑒定取代的趨勢(shì)。第二，醫(yī)療損害鑒定的雙軌制導(dǎo)致重復(fù)鑒定與反復(fù)鑒定存在，造成了案件的審理過程效率低下。以北京市的法院為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療損害賠償糾紛案件中約33%的案件進(jìn)行了兩次以上鑒定，由于反復(fù)鑒定、重復(fù)鑒定的大量存在，醫(yī)療損害賠償糾紛案件的審理周期往往較長(zhǎng)，而且難以由法官控制。審理期間在6個(gè)月以上的醫(yī)療損害賠償糾紛案件大約占 76%[2]。第三，司法鑒定存在鑒定的科學(xué)性與專業(yè)性不足的問題。目前社會(huì)上存在各種類型的司法鑒定機(jī)構(gòu)，無論性質(zhì)與規(guī)模有何不同，但這些機(jī)構(gòu)的一個(gè)共同點(diǎn)是獨(dú)立于衛(wèi)生行政管理部門之外的，其中立性得到了患者和司法官的信任，但是司法鑒定人員一般是法醫(yī)，往往不是來自于臨床一線的醫(yī)生，由于缺乏一線臨床經(jīng)驗(yàn)，其對(duì)于發(fā)生于臨床的醫(yī)療損害的鑒定可能欠缺具備足夠的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，所以司法鑒定結(jié)論在專業(yè)性和權(quán)威性上常常受到醫(yī)院方的質(zhì)疑。

從上述可見，醫(yī)療損害鑒定的雙軌制存在導(dǎo)致了醫(yī)療訴訟案件中法律適用的各種分歧與矛盾，損害了法律適用的嚴(yán)肅性和統(tǒng)一性，所以二元化的醫(yī)療損害鑒定制度亟待通過立法完善予以解決。

2 《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施對(duì)醫(yī)療損害鑒定制度改革之影響

《侵權(quán)責(zé)任法》已于2010年7月1日施行，作為惟一包含醫(yī)療損害責(zé)任章節(jié)的《侵權(quán)責(zé)任法》，它構(gòu)建了全新的醫(yī)療糾紛處理模式，該法將第七章命名為“醫(yī)療損害責(zé)任”，提出了與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不同的全新的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任相關(guān)的概念，成為了我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)糾紛處理的最重要的法律，其立法對(duì)于對(duì)醫(yī)療損害鑒定制度的改革產(chǎn)生了重要影響。

2.1 采用了統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任概念

立法者面對(duì)司法實(shí)踐中醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任雙軌制的現(xiàn)實(shí)問題，在《侵權(quán)責(zé)任法》中摒棄醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任兩個(gè)不同概念，使用了統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責(zé)任”概念。并規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任適用統(tǒng)一的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)[3]。這說明了立法者在民事立法上放棄了“醫(yī)療事故”的概念，試圖通過《侵權(quán)責(zé)任法》，重新構(gòu)造一個(gè)一元化的醫(yī)療損害責(zé)任制度的宏旨。這一創(chuàng)新性的立法規(guī)定切割了醫(yī)療損害責(zé)任與醫(yī)療事故責(zé)任的關(guān)系，結(jié)束了之前醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟中長(zhǎng)期存在的訴訟理由雙軌制和醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制?！肚謾?quán)責(zé)任法》調(diào)整的范圍涵蓋了醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害的，統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的各項(xiàng)規(guī)定，從而有利于消除二元化現(xiàn)象[4]。

2.2 擴(kuò)大了醫(yī)療損害鑒定的種類和范圍

由于《侵權(quán)責(zé)任法》摒棄了醫(yī)療事故的概念，轉(zhuǎn)而使用醫(yī)療損害這一中性的概念，其含義和外延要比醫(yī)療事故廣泛的多。因此，在《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施過程中，會(huì)出現(xiàn)對(duì)于新型的醫(yī)療損害過錯(cuò)進(jìn)行鑒定的實(shí)踐需求。例如《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。還有第六十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。那么在實(shí)施《侵權(quán)責(zé)任法》這些法律規(guī)定的司法實(shí)踐中，對(duì)于立法中出現(xiàn)的“符合診療規(guī)范的診療”、“合理診療”、“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”、“過度檢查”等這些醫(yī)療過錯(cuò)應(yīng)當(dāng)如何認(rèn)定呢？這些事項(xiàng)顯然需要專業(yè)人員對(duì)其作出醫(yī)療損害鑒定，以作為法官斷案的依據(jù)，但是這些新出現(xiàn)的鑒定需求是目前的醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定沒有包含的，因此，這些新型的醫(yī)療損害鑒定的需求如何在法律制度上得以落實(shí)，亟需有關(guān)法律的規(guī)范。

2.3 回避了對(duì)于醫(yī)療損害鑒定制度的明確規(guī)定

雖然《侵權(quán)責(zé)任法》試圖構(gòu)建全新的“一元化”的醫(yī)療糾紛民事處理機(jī)制，并通過立法結(jié)束了之前醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟中長(zhǎng)期存在的訴訟理由雙軌制和醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制。但遺憾的是，該法對(duì)于鑒定問題卻只字未提，未就醫(yī)療損害的鑒定程序、損害后果的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，使得案件如何開展鑒定缺乏有效依據(jù)，“二元化”的醫(yī)療鑒定制度帶來的法律適用的混亂和空白之難題仍然沒有得到解決。

例如，由于未明確規(guī)定醫(yī)療損害鑒定的主體，也未明確是否廢除醫(yī)療事故鑒定，在理論界就引起了不小的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》雖然對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定沒有明文規(guī)定，但既然醫(yī)療損害責(zé)任不再以醫(yī)療事故作為基本類型，那么《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中關(guān)于醫(yī)療事故鑒定制度的規(guī)定也就自然不具有執(zhí)行力了。對(duì)此有學(xué)者持有不同意見，認(rèn)為國(guó)務(wù)院的《條例》目前尚沒有廢除，仍然有效[5]。且《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度也無規(guī)定，即使《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故，但這只是說可以不進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定，但卻并未明確地禁止此種鑒定模式，因此醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的“二元化”問題依然存在。

目前侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施已經(jīng)屆滿一年，司法實(shí)務(wù)界普遍反映，直接引用《侵權(quán)責(zé)任法》作出判決的醫(yī)療侵權(quán)案件數(shù)量并不多，究其原因，一方面受制于案件審理期限較長(zhǎng)的限制；另一方面，也凸現(xiàn)出《侵權(quán)責(zé)任法》以及最高人民法院《關(guān)于適用〈侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的解釋》等相關(guān)法律規(guī)范粗疏難于適用，導(dǎo)致了地方各級(jí)法院對(duì)于目前并存的兩種不同鑒定方式，如何對(duì)待拿捏不準(zhǔn)。如今北京市、浙江省、江蘇省等地的高級(jí)人民法院相繼出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的會(huì)議紀(jì)要，但是各地做法不統(tǒng)一，這顯然不利于案件當(dāng)事人合法權(quán)益的保護(hù)，亦不利于國(guó)家法制的統(tǒng)一。因此，為了《侵權(quán)責(zé)任法》的更好地貫徹實(shí)施，有必要改革現(xiàn)有的醫(yī)療損害鑒定體制，建立一元化的醫(yī)療損害鑒定制度，以期及時(shí)定紛止?fàn)帲陀^公正地解決醫(yī)患之間發(fā)生的爭(zhēng)議。

3 對(duì)于改革我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度的立法建議

對(duì)于如何改革我國(guó)目前“二元制”的醫(yī)療損害鑒定制度，以配合《侵權(quán)責(zé)任法》的順利實(shí)施，筆者有以下立法建議：

3.1 立法擬定合法明確的醫(yī)療損害鑒定主體

要改變現(xiàn)有的二元化醫(yī)療損害鑒定的混亂狀態(tài)，就需要改革現(xiàn)有醫(yī)療損害鑒定機(jī)制，建立一個(gè)中立一元的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。筆者就醫(yī)療損害鑒定的主體，建議有關(guān)立法部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)于相關(guān)法律法規(guī)、司法解釋進(jìn)行清理，盡快對(duì)《條例》的廢止或修改問題作出決策，把與《侵權(quán)責(zé)任法》相沖突的法律條文清理掉，以立法或者司法解釋的方式明確《侵權(quán)責(zé)任法》沒有詳細(xì)規(guī)定的醫(yī)療損害鑒定的主體。在具體的立法設(shè)計(jì)上，鑒于醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)各自有各自的鑒定優(yōu)勢(shì)，可從有利于醫(yī)療損害賠償糾紛的處理出發(fā)，不妨建立由醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定行政管理部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定體制。在這個(gè)新體制中，首先應(yīng)當(dāng)明確鑒定機(jī)構(gòu)是中立的和獨(dú)立的，要脫離衛(wèi)生行政部門的管理。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，可以考慮將醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)設(shè)立在更為中立的司法行政部門或?qū)W術(shù)團(tuán)體，其鑒定資質(zhì)由司法鑒定管理部門授予，接受司法行政部門的監(jiān)督檢查。至于鑒定機(jī)構(gòu)中的鑒定專家的選任，則可以在醫(yī)學(xué)會(huì)的配合下建立醫(yī)療過錯(cuò)鑒定專家?guī)欤瑢＜規(guī)斓娜藛T應(yīng)吸收臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)鑒定專家共同參加，以便發(fā)揮臨床醫(yī)學(xué)專家和司法鑒定專家各自的優(yōu)勢(shì)。在具體鑒定時(shí)，每個(gè)鑒定小組中還應(yīng)當(dāng)考慮吸收醫(yī)學(xué)專家以外的法律專業(yè)人士參與鑒定的過程，以確保其鑒定過程的中立性與公正性。

這種由醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定行政管理部門共同參與的一元化的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定體制能夠解決醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的科學(xué)性和中立性問題，也避免了大量重復(fù)鑒定，拖延審理期限等現(xiàn)象。

3.2 立法擴(kuò)展醫(yī)療損害鑒定的種類

針對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》提出的一些新概念，醫(yī)療損害鑒定應(yīng)當(dāng)增加新的鑒定內(nèi)容。這些新的概念包括：“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”、“符合診療規(guī)范的診療”、“合理診療義務(wù)”、“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”、“過度醫(yī)療”、“嚴(yán)重精神損害”等。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)審判的需要，適時(shí)開展新的鑒定業(yè)務(wù)，為法庭審判服務(wù)。這些鑒定項(xiàng)目包括：（1）醫(yī)療行為是否與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相一致；（2）醫(yī)療行為是否是符合診療規(guī)范的診療；（3）醫(yī)療行為是否為合理診療；（4）患者所患疾病是否是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的；（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸給患者的血液是否是合格的血液；（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者提供的醫(yī)療行為是否屬于應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的過度醫(yī)療；（7）患者身體遭受的傷害同時(shí)，是否造成了嚴(yán)重精神損害等。

3.3 立法明確規(guī)范鑒定的內(nèi)容

既然《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)明確規(guī)定了訴訟理由為醫(yī)療損害的侵權(quán)責(zé)任，醫(yī)療損害鑒定應(yīng)定位于為醫(yī)療損害賠償訴訟服務(wù)的司法鑒定，其目的是為了審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法官提供專業(yè)性問題的幫助，鑒定內(nèi)容應(yīng)當(dāng)圍繞是否具備侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，而不是是否構(gòu)成醫(yī)療事故。所以醫(yī)療損害技術(shù)鑒定內(nèi)容應(yīng)包括：（1）醫(yī)療行為是否存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的過錯(cuò)。但對(duì)該過錯(cuò)屬于過失或者故意，可不予判定；（2）醫(yī)療過錯(cuò)與患者的人身?yè)p害后果是否存在因果關(guān)系；（3）患者人身?yè)p害后果及傷殘等級(jí)；（4）醫(yī)療過錯(cuò)行為對(duì)患者人身?yè)p害后果產(chǎn)生的作用。醫(yī)療損害涉及多種原因時(shí)，要對(duì)各種原因在產(chǎn)生損害后果的過程中原因力大小進(jìn)行分析，并根據(jù)原因力的大小分別表述為：直接因素、主要因素、同等因素、次要因素及輕微因素及無因果關(guān)系。

這樣的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定將有利于醫(yī)療賠償案件中過錯(cuò)責(zé)任的確定，符合訴訟規(guī)律，能夠?yàn)榕邪阜ü偬峁┮罁?jù)，也能夠平息醫(yī)患雙方不平衡的心態(tài)，有利于醫(yī)療賠償案件的公正處理。

[1] 楊立新.〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉精解[M].北京:知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社,2010:226.

[2] 奚曉明.民事審判指導(dǎo)與參考[M].北京:法律出版社,2010:120.

[3] 楊立新.〈侵權(quán)責(zé)任法＞醫(yī)療損害責(zé)任改革的成功與不足[M].中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào),2010,(4):9-16.

[4] 王勝明.中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法解讀[M].北京:中國(guó)法制出版,2010:270.

[5] 中國(guó)民商法網(wǎng).〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉通過研討會(huì)實(shí)錄（二）[z].[2009-12-29]. http://www.civillaw.com. cn/article/default.asp?id=47545.