俞躍萍

（云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051）

云南地處西南邊陲，轄16個州（市）、129個縣（市、區(qū)），其中有80個國家級和省級重點扶持縣，29個少數(shù)民族自治縣，25個邊境縣。第六次全國人口普查資料顯示，全省普查登記總?cè)丝跒?596.6萬人，居住在鄉(xiāng)村的人口占總?cè)丝诘?64.80%；各少數(shù)民族占總?cè)丝诘?3.37% 。是一個集邊疆、民族、山區(qū)、貧窮四位一體的農(nóng)業(yè)省份，農(nóng)業(yè)人口多，貧困面大，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱。

“降消”項目實施10余年來，隨著國家對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助投入力度的加大，云南省住院分娩率有了較大幅度的提高，孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡率呈逐年下降趨勢。但由于受交通、經(jīng)濟、文化等因素制約，仍有部分地區(qū)孕產(chǎn)婦不能住院分娩，導(dǎo)致局部地區(qū)孕產(chǎn)婦及兒童死亡率下降趨緩，如何保證這些脆弱人群的分娩安全已成為婦幼衛(wèi)生工作中不容忽視的問題。筆者對2008年～2010年云南省非住院分娩產(chǎn)婦分娩情況進行分析，并針對存在問題提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2000年～2010年云南省婦幼衛(wèi)生年報資料；2008年～2010年云南省婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報中“降消”網(wǎng)絡(luò)直報資料；2008年～2010年云南省孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測資料。

1.2 方法

對全省婦幼衛(wèi)生常規(guī)報表、孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測資料及“降消”網(wǎng)絡(luò)直報等資料進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Excel統(tǒng)計軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 婦幼衛(wèi)生基本服務(wù)情況

婦幼衛(wèi)生年報資料顯示，截至2010年底，云南省有縣級綜合醫(yī)院668所，婦幼保健院（站、所）148個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1438個，共有鄉(xiāng)級婦幼專干1821人，村衛(wèi)生室13538個，村醫(yī)33235人，其中女村醫(yī)16276人。10年間，全省鄉(xiāng)級婦幼保健人員及村接生員數(shù)呈逐年減少趨勢；孕產(chǎn)婦保健服務(wù)指標(biāo)有較大幅度提高，相關(guān)健康指標(biāo)明顯下降。見表1。

2.2 農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩現(xiàn)狀

2.2.1 分娩地點及構(gòu)成

2008年～2010年“降消”網(wǎng)絡(luò)直報資料顯示（2008年為87個項目縣，2009年和2010年為129個項目縣），3年來，云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率呈逐年上升趨勢，其中縣級及以上醫(yī)療保健機構(gòu)分娩構(gòu)成由 2008年的39.50%上升到2010年的60.91%；家中及途中分娩呈逐年下降趨勢。見表2。

表1 2000年～2010年云南省婦幼衛(wèi)生人員及主要指標(biāo)變化

表2 2008年～2010年云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩地點及構(gòu)成比

2.2.2 非住院分娩現(xiàn)狀

1）家中分娩構(gòu)成呈逐年下降

非住院分娩產(chǎn)婦家中分娩由2008年的98.91%降至2010年的97.89%；在家中分娩產(chǎn)婦中，仍有近10%的產(chǎn)婦采用舊法接生分娩，且3年來無明顯下降。

2) 途中分娩構(gòu)成有逐年上升趨勢

在非住院分娩產(chǎn)婦中，途中分娩由2008年的1.09%逐年上升至2010年的2.11%。見表3。

2010年仍有7個縣區(qū)途中分娩大于分娩總數(shù)的1%，最高達3.74%，其中有5個國家級貧困縣、1個省級貧困縣和1個少數(shù)民族自治縣。這些地區(qū)，經(jīng)濟條件較差，大多交通不便，在農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目的推動下而致途中分娩構(gòu)成相對較高，由于轉(zhuǎn)送途中缺乏必需的分娩場所、接生器具及消毒措施，給產(chǎn)婦及新生兒安全帶來較大隱患。

2.3 孕產(chǎn)婦死亡情況

表3 2008年～2010年云南省非住院分娩產(chǎn)婦分娩地點及接生方式

表4 2008年～2010年云南省已分娩死亡孕產(chǎn)婦分娩地點及構(gòu)成比

在2010年全省129個縣（市、區(qū)）中，有95個縣（市、區(qū)）發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，24個縣孕產(chǎn)婦死亡率大于74.62/10萬，其中含16個國家級貧困縣，9個邊境縣及4個少數(shù)民族自治縣。見表4。

3 討論

3.1 非住院分娩對孕產(chǎn)婦死亡率的影響

“降消”項目實施10年來，隨著住院分娩率的逐年提高，全省孕產(chǎn)婦死亡率有了明顯下降，由 2000年的95.31/10萬下降至2010年37.27/10萬。表4顯示，在2008年～2010年的505例已分娩死亡孕產(chǎn)婦中，家中及途中分娩分別占28.35%及1.73%。2006年～2009年云南省孕產(chǎn)婦死亡分析資料顯示，在已分娩死亡的782例產(chǎn)婦中，家中分娩299例，占38.2%，其中198死于家中，54例死于轉(zhuǎn)診途中；死亡地點仍以家中為最高，占31.6%[1]。

3.2 舊法接生對新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率的影響

調(diào)查顯示，全省每年仍有數(shù)萬名產(chǎn)婦得不到住院分娩，數(shù)千名產(chǎn)婦在家中采用舊法接生分娩。從云南省疾控中心提供的2004年～2010年國家法定傳染病報告資料顯示，全省新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率雖有下降，但部分地區(qū)仍大于1‰。

2010年5月，衛(wèi)生部婦社司組織相關(guān)專家對云南省某地區(qū)2009年國家法定傳染病網(wǎng)絡(luò)上報的17例新生兒破傷風(fēng)進行現(xiàn)場認(rèn)證結(jié)果顯示，17例均為確診病例。其發(fā)生以流動人口、計劃外生育為主，非住院分娩和不實行新法接生是造成該人群新生兒破傷風(fēng)高發(fā)的主要原因；17例新生兒破傷風(fēng)病例均為家中分娩，且全部為舊法接生（由家人、朋友或者未經(jīng)培訓(xùn)的人員接生）。

3.3 對邊遠貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦分娩安全的思考

由于云南省的特殊省情，2010年達90.87%的住院分娩率已成為進一步提高住院分娩率的瓶頸。盡管國家實施的基本公共衛(wèi)生、重大公共衛(wèi)生及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等惠民政策，能保證農(nóng)村孕產(chǎn)婦享有免費接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)及住院分娩補助，但由于受交通、經(jīng)濟、文化、民族習(xí)俗等因素的影響，仍有一部分孕產(chǎn)婦不能住院分娩，導(dǎo)致這些地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率仍較高，婦女健康狀況相對較差。在上述影響因素尚不能完全解決的情況下，進一步提高這部分地區(qū)住院分娩率存在較大困難，如何保證這些群體的分娩安全應(yīng)是婦幼衛(wèi)生工作中不容忽視的問題。

3.3.1 加大監(jiān)管力度，促進住院分娩

各項目縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)按項目要求指定符合準(zhǔn)入條件的助產(chǎn)機構(gòu)為農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩定點服務(wù)機構(gòu)，并向社會公布定點機構(gòu)、限價標(biāo)準(zhǔn)及補助費用等，接受社會監(jiān)督；定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行住院分娩限價政策；項目管理機構(gòu)應(yīng)對轄區(qū)定點服務(wù)機構(gòu)開展經(jīng)常性檢查，通過加大對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目的監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)并解決項目實施過程中存在的問題，進一步促進農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩。

3.3.2 擴大健康教育覆蓋面，進一步提高住院分娩率

黎健等研究報道[2]，接受過住院分娩動員的孕產(chǎn)婦住院分娩的可能性是未接受過動員的孕產(chǎn)婦的 37.822倍；接受過5次及以上產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦住院分娩的可能性是從未做過產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦的29.149倍。因此，各級衛(wèi)生行政部門要積極與婦兒工委、計生、廣電等多部門配合，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村干部、婦女主任及計劃生育工作者的作用，針對當(dāng)?shù)厝后w文化、風(fēng)俗等特點，開展通俗易懂及群眾易于接受的健康教育，提高群眾自我保健意識，促使更多的農(nóng)村孕產(chǎn)婦參加孕期保健并到醫(yī)院住院分娩，提高住院分娩率。

3.3.3 完善政策，提高流動孕產(chǎn)婦住院分娩率

各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)采取切實有效措施，確保流動孕產(chǎn)婦異地享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)和住院分娩補助等惠民政策，提高流動孕產(chǎn)婦住院分娩率。

3.3.4 改善非住院分娩服務(wù)方式，降低孕產(chǎn)婦死亡率及新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率

楊瑤等對云南貧困山區(qū)農(nóng)村住院分娩及相關(guān)因素研究報道[3]，近66%的被調(diào)查者選擇在家中分娩，在選擇家庭分娩的孕產(chǎn)婦中，有 70%以上的被調(diào)查群眾認(rèn)為選擇住院分娩的主要原因是“沒有錢住院”，“交通不方便”。為此，對部分邊遠山區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)，由于其交通狀況和民族風(fēng)俗習(xí)慣難以在短時期內(nèi)改變，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，允許經(jīng)過培訓(xùn)并取得《母嬰保健合格證》的村醫(yī)接生，切實保證邊遠少數(shù)民族地區(qū)交通不便未住院分娩產(chǎn)婦的分娩安全問題，減少孕產(chǎn)婦死亡及新生兒破傷風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險，有效降低孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡率。

[1]俞躍萍,劉錦桃,栗婉君.2006年～2009年云南省孕產(chǎn)婦死亡狀況及相關(guān)因素分析[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志,2010,1(4):208-212.

[2]黎 健,陳荔麗,陳樹珍,等.廣西農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩狀況及影響因素研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2008,29(3):223-229.

[3]楊 瑤,陳 颯,崔文龍,等.云南貧困山區(qū)農(nóng)村住院分娩及相關(guān)因素研究[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(6):94.