馮運(yùn)芳 聶 慧

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，河北石家莊 050000

危重癥患兒氣管插管拔管后喉頭水腫的護(hù)理

馮運(yùn)芳 聶 慧

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，河北石家莊 050000

為探討危重癥患兒氣管插管后喉頭水腫的護(hù)理方法，對(duì)20例喉頭水腫患兒的臨床資料與護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為適時(shí)吸痰，合理的腎上腺素霧化吸入，加強(qiáng)霧化吸入細(xì)節(jié)的護(hù)理以及合理營(yíng)養(yǎng)可以減少喉頭水腫的發(fā)生。

氣管插管；喉頭水腫；護(hù)理

氣管插管是保持危重癥患兒呼吸道通暢的必要手段，但是由于氣管插管的機(jī)械刺激，喉頭水腫也成為氣管插管拔管后常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生喉頭水腫將再次危及患兒的生命，因此預(yù)防和減輕喉頭水腫對(duì)減少危重癥患兒再次插管和降低死亡率起著重要作用。2010年6月—2011年6月在該科PICU行氣管插管術(shù)后發(fā)生喉頭水腫的危重癥患兒20例，經(jīng)過綜合治療及護(hù)理，無一例再次氣管插管，效果滿意，護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

20例患兒，其中各種疾喘憋性肺炎并發(fā)心衰8例、病毒性腦炎5例、格林巴利綜合征3例、有機(jī)磷中毒2例、化膿性腦膜炎2例。年齡6個(gè)月～12歲，插管時(shí)間4.5h～6d，拔管后均發(fā)生不同程度的水腫。

2 護(hù)理

2.1 做好拔管前的準(zhǔn)備工作

氣管插管時(shí)根據(jù)患兒年齡選擇型號(hào)和軟硬度合適的導(dǎo)管，動(dòng)作熟練，輕柔準(zhǔn)確，避免反復(fù)插管造成刺激。拔管指征：當(dāng)患兒自主呼吸規(guī)律；吞咽功能正常；感染已控制，無肺不張，咳嗽有力；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及血液循環(huán)系統(tǒng)功能基本穩(wěn)定；吸入30%氧的情況下血?dú)夥治稣r(shí)，給予拔管。拔管前12 h常規(guī)靜點(diǎn)甲基強(qiáng)的松龍2 mg/kg，預(yù)防拔管后喉部出現(xiàn)炎性滲出，給予充分拍背，吸凈氣管及口鼻部的分泌物。吸痰動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，不超過15 s。

2.2 霧化吸入

2.2.1 霧化吸入的方法 喉頭水腫最關(guān)鍵的處理方法是霧化吸入鹽酸腎上腺素。拔管后立即半臥位，氧氣吸入，一旦出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、聲音嘶啞、喘鳴等喉頭水腫癥狀立即給予鹽酸腎上腺素1mg加生理鹽水1mL使用LCD簡(jiǎn)易霧化吸入器行氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，流量6L/min，每30min 1次，以后根據(jù)病情每4 h延長(zhǎng)至每6 h直至喉頭水腫消失。

2.2.2 霧化吸入注意事項(xiàng) 做好宣教工作。呼吸節(jié)律對(duì)吸入藥霧微粒量亦有影響，兒童哭吵時(shí)吸氣短促，藥霧微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留在口咽部，而且煩躁不安也會(huì)使面罩不易固定，因此最好在安靜狀態(tài)下吸入[1]。對(duì)于配合較差的患兒給予溫和的鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛保留灌腸。保證霧化吸入治療的效果；掌握LCD簡(jiǎn)易霧化吸入器正確的使用方法。霧化器不能傾斜過度，所以最好選擇坐位，嬰幼兒選擇半坐臥位。對(duì)于不能隨便改變體位的患兒可抬高床頭30°。面罩的上緣要貼近面頰部，防止霧化液造成患兒的眼結(jié)膜的損傷。對(duì)于年長(zhǎng)患兒，護(hù)士應(yīng)該耐心講解動(dòng)作要領(lǐng)，囑其緩慢地吸氣、呼氣以使霧化效果得到保證。

2.3 密切觀察病情變化

密切關(guān)注患兒的呼吸狀態(tài)，注意心電監(jiān)護(hù)下呼吸的頻率及波形的變化，仔細(xì)聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并及時(shí)做血?dú)夥治?。備好搶救物品及呼吸機(jī)裝置，做好隨時(shí)搶救及二次插管的準(zhǔn)備。

2.4 保證營(yíng)養(yǎng)

危重癥患兒拔管后由于喉頭水腫的存在會(huì)出現(xiàn)嗆咳，采用的方法是先禁食6 h，然后根據(jù)情況，嗆咳不明顯者先給予少量流質(zhì)飲食，嗆咳嚴(yán)重者或較小患兒可給鼻飼喂養(yǎng)。

3 討論

喉頭水腫是氣管插管患兒拔管后常見并發(fā)癥，小兒特殊的喉部結(jié)構(gòu)如喉腔狹窄、黏膜下組織及彈力纖維疏松等原因使得喉頭水腫也容易發(fā)生，在諸多的并發(fā)癥中，喉頭水腫或聲門下水腫是兒童最常見的并發(fā)癥[2]，這是由于小兒環(huán)狀軟骨不像聲帶一樣能伸展，是上呼吸道最狹窄的部位，氣管導(dǎo)管很容易通過聲帶，但有可能卡在環(huán)狀軟骨處壓迫氣道粘膜，小兒粘膜柔弱,富有血管及淋巴組織，稍有創(chuàng)傷或炎癥就可發(fā)生水腫[3]。該部黏膜水腫僅1mm2時(shí)即可使氣道面積減少65%[4]，當(dāng)喉部充血水腫時(shí)，組織腫脹1mm2即可使聲門入口處面積狹窄35%[5]患兒躁動(dòng)，導(dǎo)管活動(dòng)度過大等因素對(duì)局部黏膜造成損傷，易發(fā)生喉頭水腫[6]。此外，由于插管時(shí)為防止漏氣，禁閉聲門而選用較大插管也加重了喉部損傷的因素。通過有效的預(yù)防、治療和護(hù)理措施，可以減輕喉頭水腫的發(fā)生和發(fā)展，保證患兒的生命安全。

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