鄭桂芝，梁艷艷

(1．濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧272000;2．濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272002)

呃逆是一種臨床常見病，一般情況下不甚嚴(yán)重，多數(shù)可不治自愈。但頑固性呃逆(連續(xù)發(fā)作超過24 h)若不及時(shí)治療可能會(huì)加重病情，同時(shí)會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響原發(fā)病的治療效果。血液病很少能引起頑固性呃逆。但筆者在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)2例多發(fā)性骨髓瘤患者在用VAD方案化療時(shí)，靜滴地塞米松后出現(xiàn)頑固性呃逆。另2例為脾功能亢進(jìn)患者，經(jīng)檢查有慢性肝炎病史、低蛋白血癥，在輸注血漿前用地塞米松后出現(xiàn)呃逆不止?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 典型病例

患者韓某某，男性，69歲，因腰痛半年于2010年3月19日入院。經(jīng)骨穿及X線等檢查診斷為多發(fā)性骨髓瘤。給予 VAD(長春新堿0.4 mg d1－4、阿霉素10 mg d1－4、地塞米松4 mg d1－4 d9－12 d17－20)方案化療1個(gè)療程后腰痛減輕，繼發(fā)肺部感染，抗感染治療好轉(zhuǎn)后，進(jìn)行第2個(gè)療程化療，方案同第1個(gè)療程，仍為VAD(長春新堿0．4 mg d1－4、阿霉素10 mg d1－4、地塞米松4 mg d1－4 d9－12 d17－20)方案，在化療最初4天方案當(dāng)中的3種藥物均用，故不能判斷何藥所致，按壓雙側(cè)攢竹穴10 min以上，呃逆停止。給予針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、攢竹、足三里，平補(bǔ)平瀉，針后呃逆即停。第2～4天每用地塞米松之前均按壓攢竹穴，呃逆未再復(fù)發(fā)。第5～8天間歇期未再出現(xiàn)呃逆，從第9天根據(jù)化療方案，又開始用地塞米松，患者又開始出現(xiàn)呃逆，故推斷地塞米松所致呃逆。再次按壓攢竹穴仍然湊效。

患者代某某，男性，69歲，因反復(fù)牙齦出血2月于2011年5月22日住院。住院后查血常規(guī)示血小板81×109/L，查體脾大，雙下肢水腫，乙肝五項(xiàng)示大三陽，病毒DNA含量亦高于正常，肝功示轉(zhuǎn)氨酶較高、白蛋白較低，骨髓常規(guī)檢查示增生性骨髓象。經(jīng)各項(xiàng)檢查綜合診斷為:脾功能亢進(jìn)，慢性乙型病毒性肝炎。為糾正低蛋白血癥，給患者輸注血漿，為避免出現(xiàn)過敏，輸注血漿前常規(guī)應(yīng)用地塞米松5 mg靜推，在輸注過程中開始出現(xiàn)呃逆，立即按壓雙側(cè)攢竹穴，10 min后呃逆減輕，但并未停止，又給予針刺雙側(cè)攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里，針刺2 min后呃逆停止。第2天輸注血漿時(shí)再次用地塞米松后又出現(xiàn)呃逆，針刺上述穴位后即停止。

2 討論

呃逆(hiccup)是指胃氣上逆動(dòng)膈，氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主要表現(xiàn)的病癥。祖國醫(yī)學(xué)稱之“噦”，臨床以偶然發(fā)生者居多，一般不治自愈。有的則屢屢發(fā)生，持續(xù)時(shí)間有數(shù)天、數(shù)月，甚至數(shù)年。其病因多因飲食不當(dāng)、情志不遂或正氣虧虛，使氣機(jī)不利，胃失和降，致胃氣上逆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呃逆是膈肌受理化刺激使膈神經(jīng)異常興奮，從而產(chǎn)生難以自抑的陣發(fā)性痙攣。地塞米松為人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，其抗炎、抗過敏作用比潑尼松更為顯著，可減輕或防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、延遲性的過敏反應(yīng)。主要用于治療過敏性疾病、自身免疫性疾病、血液病以及糖皮質(zhì)激素的替代治療，也用于術(shù)前或化療患者化療前的預(yù)防性給藥。長期以來，人們對(duì)地塞米松導(dǎo)致全身及皮膚過敏反應(yīng)、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害及呼吸、心血管系統(tǒng)損害等不良反應(yīng)關(guān)注程度較高，但引起呃逆的不良反應(yīng)并未引起重視［1］。目前對(duì)于糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致呃逆機(jī)制尚不明確。有假設(shè)提出呃逆是由于呃逆反射弧中的單個(gè)或多個(gè)元件興奮的結(jié)果。Dickerman等認(rèn)為在呃逆反射弧的傳出支中存在眾多甾體激素類受體，包括延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、呼吸中樞、下丘腦，反射弧中受體的興奮導(dǎo)致呃逆。合成的糖皮質(zhì)激素受到血腦屏障中P－糖蛋白的阻礙很難進(jìn)入大腦，只有大劑量的地塞米松才能激活海馬組織和下丘腦中的受體［2］。被用于治療嚴(yán)重嘔吐的大劑量(20 mg)地塞米松可以進(jìn)入腦組織，興奮呃逆反射弧傳出支中甾體激素類受體，從而引起呃逆［2］。

攢竹穴屬足太陽膀胱經(jīng)，位于眉頭凹陷中，其與睛明穴同屬足太陽膀胱經(jīng)。《靈樞·經(jīng)脈》足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥，上額，交顛。其支者，從顛入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)……挾脊抵腰中”。膀胱經(jīng)又與腎經(jīng)相表里，足少陰腎經(jīng)循行:“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中……”。而足陽明胃經(jīng)“起于鼻，交額中，旁納太陽之脈”，與足太陽膀胱經(jīng)之睛明穴相交會(huì)。足陽明胃經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，針刺足陽明胃經(jīng)能寬胸利膈、降逆和胃，跟據(jù)經(jīng)脈流注交會(huì)原理，指壓攢竹穴可刺激足陽明胃經(jīng)，具有理氣和胃、降逆止呃的顯著功效。若指壓效果不佳，可針刺攢竹，用瀉法，強(qiáng)刺激，并長時(shí)間留針，可有效帶動(dòng)足太陽、足陽明等諸陽之脈，并可有效刺激面部三叉神經(jīng)的眶上支，可通過三叉神經(jīng)傳導(dǎo)纖維至孤束核，或至尾側(cè)脊束核再至孤束核及附近的外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳入沖動(dòng)相互作用，降低迷走神經(jīng)興奮性使呃逆停止［3］。另外，攢竹穴屬鼻針的胸穴，肺居胸中主氣司呼吸，又主宣發(fā)肅降，對(duì)維持人體氣機(jī)(即氣的升降出入運(yùn)動(dòng))起著重要作用，故針刺攢竹有理氣降逆之效而達(dá)止呃逆的目的。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，位于腕掌側(cè)橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，又為八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，功效有寬胸理氣、和胃降逆、寧心安神，主治胃、心、胸部位的疾患，刺之可使逆氣得降，呃逆自止?！稑?biāo)幽賦》有胸腹?jié)M痛刺內(nèi)關(guān)、《四總穴歌》亦有心胸內(nèi)關(guān)應(yīng)的記載，均說明內(nèi)關(guān)為治療心胸部疾患的要穴之一。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，具有健脾和胃降逆的功效，為胃腸疾患之主穴。《四總穴歌》有“肚腹三里留”之說，據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，針刺足三里具有雙向作用，既可使胃弛緩時(shí)收縮力加強(qiáng)，又能使胃緊張時(shí)變?yōu)槌诰?。地塞米松?duì)胃有一定的刺激作用，使胃平滑肌收縮，氣逆動(dòng)膈，導(dǎo)致呃逆發(fā)生。刺之可使胃平滑肌松弛，逆氣得降，呃逆自止。

總之，以攢竹為主治療呃逆的針灸方法，臨床效果明顯，方法簡便，值得進(jìn)一步臨床研究推廣。

不足之處:本臨床報(bào)道樣本量太少，尚不能得出令人信服的結(jié)論，在以后的臨床中，筆者將繼續(xù)關(guān)注地塞米松所致的呃逆患者，擴(kuò)大樣本含量，并設(shè)置以哌甲酯治療的對(duì)照組，觀察兩組治療之間的差異性，得出可靠的結(jié)論，便于臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 王 玉玉，郭代紅，劉皈陽．地塞米松致呃逆不良反應(yīng)分析［J］．中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2011，8(2):105 －108

［2］ L iaw CC，Wang CH，Chang HK，et al．Cisplatin － related hiccups:male predominance，induction by dexamethasone，and protectionagainst nausea and vomiting［J］．Pain Symptom Manage，2005，30(4):359－366

［3］ 封 衛(wèi)兵．電針魚腰穴治療中風(fēng)后頑固性呃逆30例臨床療效觀察［J］．針灸臨床雜志，2004，20(10):37 －38