李海霞

淋巴瘤誤診1例報(bào)告

李海霞

目的 減少淋巴瘤誤診率。方法 筆者在臨床工作中遇到過(guò)1例淋巴瘤誤診，對(duì)該例患者診治過(guò)程加以總結(jié)。結(jié)果 淋巴瘤首發(fā)癥狀無(wú)特異性，臨床誤診率很高。結(jié)論 對(duì)每個(gè)病歷進(jìn)行周到的分析，注意進(jìn)行鑒別診斷，可能提高確診率，減少誤診率。

淋巴瘤;誤診

1 病例資料

男患，69歲，因上腹痛、腹脹1個(gè)月入院，伴反酸、噯氣，偶發(fā)熱，無(wú)咳嗽、消瘦。在診所按“上感”用羅紅霉素等藥物治療10余天，無(wú)好轉(zhuǎn)。既往健康，無(wú)飲酒嗜好。查體：BP、KT正常，咽、心肺無(wú)著變，腹軟，肝脾未及，上腹部劍突下壓痛。胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛、十二指腸球部潰瘍H.pylori(-)。消化系超聲示肝實(shí)質(zhì)回聲略增粗，脾輕度腫大，厚約57 mm，無(wú)液性暗區(qū)。胸片示右肺下野紋理略增強(qiáng)。肝功 AST125U/L，ALT122U/L，GGT129U/L，TP59.1 g/L，ALB31.3 g/L，CHE3.6kU/L，余項(xiàng)正常，血常規(guī) WBC2.8×109/L，HGB、PLT 正常。心電、上腹 CT、PT、尿常規(guī)、離子、腎功、血糖、血脂、AFP正常，肝炎標(biāo)記物均陰性。次日復(fù)查血常規(guī)WBC2.7×109/L，末梢血像中性粒細(xì)胞比值偏低，紅系著色均勻。臨床診斷慢性淺表性胃炎伴糜爛、十二指腸球部潰瘍H.pylori(-)、肝損害。肝損害原因不排除藥物性肝炎。予抑酸、保肝治療。治療后腹痛、腹脹緩解。因無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，肺紋理增強(qiáng)無(wú)明顯臨床意義，未予治療。治療幾天后發(fā)熱、鼻塞，KT38℃左右，咽充血，雙肺無(wú)陽(yáng)性體征，考慮并發(fā)上感，予抗病毒治療3 d發(fā)熱等癥狀消失。8 d后復(fù)查肝功較前好轉(zhuǎn)，鞏固治療6 d后出院。出院第2天即再發(fā)熱，體溫38℃左右，伴咳嗽，白痰，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，自服藥物無(wú)好轉(zhuǎn)，再次住院。查體：KT36.2℃，咽充血，心肺無(wú)著變，上腹正中壓痛，腸鳴音正常，血常規(guī) WBC3.1×109/L，HGB、PLT 正常。肝功 AST48U/L，ALT66U/L，GGT67U/L，TP56.5 g/L，ALB33.7 g/L，余項(xiàng)正常。拒絕復(fù)查胃鏡、超聲。胸片示兩肺紋理增粗，呼吸科會(huì)診考慮急性支氣管炎，予抑酸、消炎治療，治療后咳嗽減輕，略腹脹，仍惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，2 d排大便1次，有排氣，腹透示左上腹見(jiàn)一液平及腸管擴(kuò)張影，外科會(huì)診后考慮不全腸梗阻，予對(duì)癥治療。復(fù)查腹透脾區(qū)積氣擴(kuò)張，無(wú)液平。但仍時(shí)寒戰(zhàn)，KT均在38℃左右?；颊叻磸?fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，用氣管炎不好解釋?zhuān)已Ｒ?guī)WBC多次均低，脾大，肝功異常，不排除血液系統(tǒng)疾病，擬做骨穿，患者拒絕，要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，予辦轉(zhuǎn)院。

2 討論

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，是我國(guó)常見(jiàn)的十大惡性腫瘤之一。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，是一類(lèi)全身性疾病，30% ～50%霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要癥狀，可伴咳嗽、腹脹、腹痛、乏力、消瘦等全身癥狀，男性多于女性。非霍奇金淋巴瘤可見(jiàn)于各種年齡組，一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散，以累及胃腸道、骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)為多，近年來(lái)發(fā)病率明顯增加，與機(jī)體免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)［1］。胃腸MALT淋巴瘤發(fā)展緩慢，早期不易浸潤(rùn)至遠(yuǎn)處部位，低度惡性，瘤組織深達(dá)黏膜下層，可引起腸梗阻、穿孔、出血。病理診斷水平的高低和活檢標(biāo)本是否準(zhǔn)確都有可能影響，即便有經(jīng)驗(yàn)。(B超對(duì)腹腔淋巴結(jié)的鑒別診斷有一定的局限性［2］)。

該病歷誤診原因分析如下。

2.1 先入為主，未全面分析病情。①該患為男性患者，以腹痛、腹脹為主要癥狀，間歇性發(fā)熱，做胃鏡發(fā)現(xiàn)糜爛、十二指腸球部潰瘍等病變，便先入為主，只注重治療常見(jiàn)病，未全面分析病情如發(fā)熱、肝脾改變、白細(xì)胞降低等。②不明原因的肝損害較常見(jiàn)，只想當(dāng)然地考慮可能與診所用10 d阿奇霉素有關(guān)，未全面分析病情。③不明原因的白細(xì)胞減少亦很常見(jiàn)，患者不同意做骨穿，就沒(méi)有進(jìn)一步明確的欲望。④發(fā)熱、咳嗽、反復(fù)寒戰(zhàn)，只簡(jiǎn)單地考慮為支氣管炎，但消炎治療效果欠佳，且反復(fù)發(fā)作，未予重視。

2.2 對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有考慮到癥狀間錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，沒(méi)有做認(rèn)真細(xì)致的鑒別診斷，就輕率地根據(jù)臨床表現(xiàn)做出“對(duì)癥診斷”。提示應(yīng)該加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高醫(yī)生的“全科”水平。

2.3 查體不細(xì)。消化內(nèi)科只注重消化內(nèi)科的查體，沒(méi)有常規(guī)的檢查全身淋巴結(jié)。

2.4 胃鏡時(shí)不注重活檢，糜爛等可疑異常部位應(yīng)常規(guī)活檢，除外其他惡性病變，亦可增加胃腸MALT淋巴瘤的檢出率。即便是十二指腸球部潰瘍，也不能完全排除惡性的可能性。淋巴瘤首發(fā)無(wú)特異性，誤診率高，但是注意全面分析病情，思路開(kāi)闊者能提高早期確診率。雖然淋巴瘤的死亡率很高，即使早期確診最后的結(jié)果亦有可能是死亡，但是早期確診、及時(shí)治療亦有可能改變預(yù)后，延長(zhǎng)生存期，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。故此提醒同道。

［1］葉任高，陸再英.淋巴瘤.內(nèi)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：640-648.

［2］田平，曹陽(yáng)，王津.96例惡性淋巴瘤超聲顯像.中華超聲影像雜志，1996，5(2)：62.

133300 吉林琿春市醫(yī)院消化內(nèi)科

隨訪：上級(jí)醫(yī)院診斷淋巴瘤，住院1個(gè)月后死亡。