邢學(xué)勇 李慧

經(jīng)皮擴張氣管切開與傳統(tǒng)氣管切開的對比研究

邢學(xué)勇 李慧

目的探討經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)(PDT)在ICU的應(yīng)用價值，提高建立人工氣道的技術(shù)。方法147例需要氣管切開的患者前瞻性隨機性分為兩組，PDT組72例，傳統(tǒng)氣管切開(OT)組75例，對兩組的手術(shù)時間、切口大小、并發(fā)癥等進(jìn)行分析比較。結(jié)果PDT組的并發(fā)癥明顯低于OT組，P＜0.05;PDT組操作時間明顯比OT短，P＜0.01)。2組切口比較P＜0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)操作簡單、迅速，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性高，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性氣管切開術(shù)，可用于危重患者的緊急搶救。

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù);傳統(tǒng)氣管切開術(shù);人工氣道

氣管切開為危重患者建立人工氣道的常用方法。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的耗時長，損傷大，操作復(fù)雜，常需要相關(guān)?？迫藛T。自1985年Ciaglia改進(jìn)了經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)后的20余年來，PDT因其操作簡單、迅速，并發(fā)癥少，而在重癥醫(yī)學(xué)科逐漸開展。我院2008年6月至2012年5月對72例重癥患者行PDT術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報道如下，以資借鑒。

1 資料及方法

1.1 一般資料 147例均符合氣管切開指征且無禁忌癥。其中重型顱腦損傷78例，腦血管意外32例，多發(fā)傷27例，頸髓損傷8例，慢阻肺2例。男82例，女65例，年齡23～85歲，平均年齡58.5歲。PDT組 72例，APACHEⅡ評分為(19.52±4.31)分，OT組 75例，APACHEⅡ評分(20.47±6.12)分，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2方法①PDT組有ICU醫(yī)師操作，采用PORTEX標(biāo)準(zhǔn)氣切套管。方法如下：患者仰臥，頸肩部墊物，頭后仰，暴露頸部，選頸前正中線2-4軟骨環(huán)間隙為穿刺點，如有氣管插管，可事先退出在穿刺點之上(一般距門齒16～18 cm)，2%利多卡因局麻，穿刺針接2～3m l生理鹽水后進(jìn)針，有落空感后回抽有氣泡，氣泡要通暢、大量，送外套管及退穿刺針，送入導(dǎo)絲10～15 cm，退出外套管，在穿刺點左右橫形切皮1.5 cm左右，沿導(dǎo)絲依序擴張皮下組織及肌層和氣管壁，擴張鉗沿導(dǎo)絲擴張氣管前壁前方的軟組織、氣管，擴張要適度，退擴張鉗，沿導(dǎo)絲放入氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，吸痰，確定套管在氣道內(nèi)，拔除氣管插管，手術(shù)結(jié)束。②傳統(tǒng)氣管切開有耳鼻喉科有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，操作方法參閱相關(guān)教科書。

1.3 并發(fā)癥的判斷 手術(shù)出血(包括術(shù)中及術(shù)后)：切口內(nèi)出血＞50m l;低氧血癥：SpO2＜80%;切口感染：切口紅腫＞1 cm，且有膿性分泌物;氣胸及皮下氣腫：體檢及胸片證實［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS 8.1對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)資料采取χ2檢驗，且以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

薈萃分析，傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時長、術(shù)中患者耐受性差及并發(fā)癥多(如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等)等缺點［2］。經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)具有簡單、迅速、損傷小的優(yōu)點，已在重癥醫(yī)學(xué)科廣范應(yīng)用，更有報道，PDT是氣管插管困難最佳選擇之一［3］。PDT有效的避免了ICU重癥患者的再次創(chuàng)傷;降低了院內(nèi)感染率，值得在ICU推廣。但PDT費用高，亦有其適應(yīng)證及禁忌癥，手術(shù)帶有一定的盲目性及局限性，尚不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)氣管切開，可作為人工氣道建立的補充辦法。

［1］李瑋，鄭文賀.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用體會.中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(3)：474-475.

［2］王守森，王如密，等.氣管切開術(shù)中意外的臨床反思.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22(1)：47-48.

［3］顧永良，姚亮，等.改良經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用總結(jié).中周危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(5)：299-300.

453400 河南宏力醫(yī)院

2.1 PDT與OT組的手術(shù)情況比較見表1。

表1 PDT與OT組的手術(shù)情況比較

組別 出血 氣胸及皮下氣腫 切口感染 術(shù)中低氧血癥 手術(shù)時間 切口長度PDT 2 0 0 1 8.6 ±3.2 1.3 ±0.4 OT 4 4 6 3 28.2±9.6 3.8 ±0.5

2.2 表1結(jié)果分析 PDT組平均出血量較0T組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。72例PDT組出血(＞50 m l)較多共兩例，1例在術(shù)中，可能損傷較大的血管，1例術(shù)后第3天，可能與患者煩躁、套管摩擦、血管變異等有關(guān)，2例均經(jīng)油紗條局部加壓填塞而出血停止。PDT組手術(shù)切口感染率及皮下氣腫、氣胸的發(fā)生率等方面均明顯低于OT組。OT組由于切口大，專科醫(yī)師由于擔(dān)心發(fā)生皮下氣腫，縫合常不嚴(yán)密，術(shù)后切口溢痰常見，高達(dá)30.67%(23/75)，是導(dǎo)致切口感染的主要原因，而PDT組由于切口密閉嚴(yán)實，無一例感染。PDT組總的并發(fā)癥發(fā)生率4.16%(3/72)，明顯低于OT組22.67%(17/75)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。DT組手術(shù)時間明顯小于OT組，P＜0.01。提示當(dāng)危重患者需要緊急建立人工氣道而又無法氣管插管(如頸椎損傷)或氣管插管困難時，如無禁忌癥(局部解剖異常如氣管異位、巨大甲狀腺腫、腫瘤等，局部感染，嚴(yán)重凝血功能障礙、嬰幼兒、頸部外科手術(shù)史等)，可在面罩加壓吸氧的同時首先選擇PDT，同時做好OT的準(zhǔn)備。PDT組由于技術(shù)微創(chuàng)，切口小，而OT組由于術(shù)中需要充分的暴露視野，切口及創(chuàng)傷大，P＜0.05。