高鐵梅,商雄躍,鮑紅光,蔡興偉

(1.江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院麻醉科,江蘇南京,211800;2.江蘇省南京市第一醫(yī)院麻醉科,江蘇南京,210006)

托烷司瓊是一種強(qiáng)效的、選擇性的5-HT3受體競爭性拮抗劑。托烷司瓊作為止吐劑在圍術(shù)期被廣泛使用[1],可能和局部麻醉劑產(chǎn)生相互作用,影響脊髓神經(jīng)阻滯的效果。Paraskev等[2]發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)前1天夜間托烷司瓊預(yù)處理對椎管內(nèi)羅哌卡因麻醉效果無影響。Fassoulaki等[3]則認(rèn)為靜脈注射托烷司瓊能夠加快麻醉恢復(fù)。以上2個研究小組觀察麻醉效果僅僅30 min,沒有記錄麻醉平面和麻醉時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)觀察靜脈注射托烷司瓊對椎管內(nèi)麻醉后感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯的影響,感覺喪失以及感覺、運(yùn)動恢復(fù)的時(shí)間,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2010年12月椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)尿道電切術(shù)患者60例,隨機(jī)分為2組:實(shí)驗(yàn)組30例,其中男 16例,女14例,平均(75±7)歲;安慰劑組 30例,其中男17例,女13例,平均(73±8)歲。2組患者年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除有脊柱外傷史;嚴(yán)重高血壓;神經(jīng)系統(tǒng)疾病;正在服用鎮(zhèn)痛劑、α受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑,對局部麻醉劑過敏或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證。所有患者術(shù)前禁食8 h,無術(shù)前用藥。

1.2 方法

麻醉前15 min實(shí)驗(yàn)組采用托烷司瓊4 mg靜脈注射,安慰劑組采用2 mL生理鹽水作為安慰劑。開放靜脈于手術(shù)室內(nèi),持續(xù)輸注0.9%生理鹽水8 mL/(kg·h),予心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓監(jiān)測/脈搏血氧飽和度監(jiān)測。患者取側(cè)臥位,L2-3間隙正中入路腰椎穿刺,2.5 mL 5%重比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射,以鞘內(nèi)注射局部麻醉劑的時(shí)刻作為計(jì)時(shí)起點(diǎn)。麻醉平面上升后,患者取截石位,用22號鈍針測試麻醉平面,每2 min重復(fù)1次,連續(xù)測15 min后麻醉平面固定。記錄麻醉的最高脊髓水平及起效時(shí)間。麻醉平面固定后評估運(yùn)動神經(jīng)阻滯效果。每10 min記錄術(shù)中、術(shù)后感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯水平及消退時(shí)間。椎管內(nèi)麻醉后每5 min記錄1次心率和無創(chuàng)血壓,15 min后每5 min記錄1次直到手術(shù)結(jié)束。同時(shí)記錄不良反應(yīng),如寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐和腹部不適等。如麻醉效果不佳需要輔助鎮(zhèn)痛劑或全身麻醉則排除本研究。

1.3 療效判定

采用修正Bromage評分法(MBS)評估運(yùn)動神經(jīng)阻滯效果:0分,無阻滯;1分,能夠屈膝;2分,能夠動趾;3分,完全阻滯。修正MBS評分從3分恢復(fù)到0分的時(shí)間記為運(yùn)動神經(jīng)阻滯時(shí)間。麻醉平面下降到S2的時(shí)間記為感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組病例的一般資料和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。比較組間運(yùn)動、感覺神經(jīng)阻滯水平與程度。不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組病例手術(shù)時(shí)間和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)比較

2組病例一般資料比較具有可比性,見表1。實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間明顯低于安慰劑組(P<0.05)。

表1 2組病例一般資料比較( ±s)

表1 2組病例一般資料比較( ±s)

與安慰劑組比較,＊P<0.05

組別 n 平均手術(shù)時(shí)間(h)血壓(mmHg)心率(次/min)脈氧飽和度(%)麻醉起效時(shí)間(h)安慰劑組 30 1.7±0.3 140.2±27.5 70.6±12.5 96.4±2.1 12.1±1.3實(shí)驗(yàn)組 30 1.5±0.4＊ 142.4±31.1 67.4±11.6 97.8±2.7 12.5±1.6

2.2 2組運(yùn)動、感覺神經(jīng)阻滯水平與麻醉平面、肌松效果比較

實(shí)驗(yàn)組感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間明顯高于安慰劑組(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動神經(jīng)阻滯時(shí)間與安慰劑組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在鞘內(nèi)注射后200 min內(nèi),2組病例運(yùn)動、感覺恢復(fù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。麻醉平面高度用中位數(shù)和極差表示,安慰劑組麻醉平面T10(T11-T8);實(shí)驗(yàn)組麻醉平面T10(T11-T7),2組病例平均麻醉平面 T6(T4-T8)。肌松效果用MBS表示,2組病例在麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后MBS是相同的(中位數(shù):3分,極差:2～3分),2組病例麻醉平面和肌松效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),能夠滿足手術(shù)需要。在鞘內(nèi)注射90 min后2組MBS有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 2組病例運(yùn)動、感覺神經(jīng)阻滯水平比較(min, ±s)

表2 2組病例運(yùn)動、感覺神經(jīng)阻滯水平比較(min, ±s)

與安慰劑組比較,＊P<0.05

組別 n 感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間 運(yùn)動神經(jīng)阻滯時(shí)間 運(yùn)動、感覺恢復(fù)時(shí)間安慰劑組 30 171.3±13.9 139.3±14.5 63.7±10.3實(shí)驗(yàn)組 30 179.7±11.6＊ 135.0±17.5 67.0±9.6

2.3 不良反應(yīng)

未觀察到與鞘內(nèi)注射藥物、托烷司瓊靜脈注射有關(guān)不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生寒戰(zhàn)6例(20.0%),安慰劑組發(fā)生寒戰(zhàn)7例(23.3%)。

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)中,在鞘內(nèi)注射重比重布比卡因之前靜脈注射托烷司瓊對麻醉維持時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和麻醉恢復(fù)時(shí)間均無影響[4]。羅哌卡因與布比卡因作用相似,但效能較弱[5]。因?yàn)樽饔脮r(shí)間較短,一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較多,重比重利多卡因已經(jīng)不再被推薦應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。

以往研究表明重比重布比卡因椎管內(nèi)麻醉前格列噻嗪預(yù)處理可以加快麻醉恢復(fù)。格列噻嗪和托烷司瓊的藥物代謝動力學(xué)差異可以通過CYP3A活性來解釋。格列噻嗪是一種強(qiáng)效的、高選擇性的5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑,主要通過細(xì)胞色素P-450(CYP)3A酶代謝,托烷司瓊則能通過多種P-450(CYP)酶代謝。托烷司瓊非選擇性作用于所有受體亞型(5-HT1A-D,5-HT2A-C,5-HT3,5-HT4),廣泛存在于中樞、外周神經(jīng)元[6-7]。5-HT是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì),主要分布于松果體和下丘腦,參與痛覺、睡眠和體溫等生理功能的調(diào)節(jié),必須通過相應(yīng)受體的介導(dǎo)才能產(chǎn)生作用。5-HT受體分型復(fù)雜,已發(fā)現(xiàn)7種5-HT受體亞型。5-HT通過激動不同的5-HT受體亞型,可具有不同的藥理作用,5-HT通過這些受體對痛覺調(diào)制過程產(chǎn)生興奮和抑制的雙重效應(yīng)。這些因素可以解釋上述實(shí)驗(yàn)中格列噻嗪和托烷司瓊預(yù)處理得到的不同結(jié)果[8]。

本實(shí)驗(yàn)與以往研究不同的是,縮短了觀察麻醉恢復(fù)的時(shí)間間隔,僅在椎管內(nèi)麻醉前給藥,術(shù)前晚未用托烷司瓊。另外,本實(shí)驗(yàn)托烷司瓊劑量為2.5 mg,較以前實(shí)驗(yàn)劑量5 mg減少。本實(shí)驗(yàn)中測定感覺神經(jīng)阻滯的方法存在一定局限性,采用22號鈍針刺激皮膚觀察感覺的喪失與恢復(fù),每次針刺強(qiáng)度不同可能引起不同程度的反應(yīng)。即使相同強(qiáng)度的刺激應(yīng)用于不同的患者也可以產(chǎn)生不同程度的反應(yīng)。而且患者術(shù)中采取截石位,術(shù)后采取仰臥位,體位的改變也可以影響感覺神經(jīng)阻滯的消退。

總之,靜脈注射托烷司瓊不影響重比重布比卡因椎管內(nèi)麻醉的起效時(shí)間、麻醉深度及維持時(shí)間,能夠安全用于預(yù)防和處理麻醉相關(guān)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

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