陳勃江 高俊 唐源 張尚福 李為民 曾靜

肺粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（pulmonary marginal zone B-cell lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue, PMZL-MALT）發(fā)病率低，易誤診?，F(xiàn)將四川大學(xué)華西醫(yī)院近2年收治的7例PMZL-MALT分析報(bào)道如下，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

2008年11月-2010年11月我院活體組織檢查確診4,769例非霍奇金淋巴瘤，其中肺非霍奇金淋巴瘤32例，而PMZL-MALT僅9例，7例PMZL-MALT患者有完整臨床、病理資料。隨訪至2011年12月2日，詳細(xì)分析其臨床癥狀、胸部影像學(xué)改變、組織病理學(xué)檢查、治療及預(yù)后等，總結(jié)該病的臨床病理特征。

7例標(biāo)本均用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚約4 μm，行HE染色；選用CD20、CD3ε、CD5、CyclinD1、CD10、Bcl-2、CD30、Ki-67指數(shù)標(biāo)志物等行免疫組織化學(xué)染色（SP法）。試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作按說明書進(jìn)行。以已知陽性組織卷切片作陽性對(duì)照，PBS替代一抗作空白對(duì)照。PCR引物由我院病理科分子病理室合成，陽性對(duì)照為已確診的B細(xì)胞性淋巴瘤患者的IgH重排陽性組織，陰性對(duì)照為反應(yīng)性增生的淋巴組織。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 7例PMZL-MALT患者女性多見；中位年齡62歲。首發(fā)癥狀以咳嗽、咳痰為主；1例無明顯臨床癥狀，于頭皮潰瘍型基底細(xì)胞癌手術(shù)前常規(guī)胸片檢查發(fā)現(xiàn)。病程3個(gè)月-35個(gè)月，平均18個(gè)月，其中5例＞12個(gè)月。所有患者均未捫及全身淺表淋巴結(jié)腫大。胸部CT檢查病灶多位于右肺，尤其是右肺中葉；多表現(xiàn)為大片實(shí)變影（圖1），誤診為肺炎。纖維支氣管鏡是主要的侵入性檢查方法，局部粘膜充血、腫脹，呈顆粒狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)管腔狹窄（圖2），甚至閉塞。所有病例經(jīng)組織病理學(xué)檢查，均符合WHO淋巴造血組織腫瘤分類新標(biāo)準(zhǔn)[1]。除1例無明顯癥狀外，其余6例患者在出現(xiàn)癥狀后3周-24個(gè)月確診，平均6.5個(gè)月。確診后2例患者拒絕化療，僅對(duì)癥處理；1例因糖尿病血糖控制不理想行CTX（環(huán)磷酰胺）化療；4例予復(fù)合方案化療。隨訪至2010年12月2日，除1例未化療者［74歲，既往有慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）史］在確診后12個(gè)月因呼吸衰竭死亡外，余患者一般情況較好，癥狀控制可。臨床資料詳見表1。

2.2 病理特點(diǎn) 1例胸腔積液患者胸水中查見較多淋巴細(xì)胞。7例病變組織病理學(xué)檢查均以小淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤為特征。腫瘤細(xì)胞主要由“中心細(xì)胞樣細(xì)胞”構(gòu)成，體積較小，核輕度不規(guī)則，核仁不明顯，染色質(zhì)中等致密，細(xì)胞質(zhì)較少，淺染或空亮；同時(shí)伴有淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞、淋巴漿細(xì)胞和單核細(xì)胞樣B細(xì)胞等（圖3）。腫瘤細(xì)胞常廣泛浸潤支氣管、細(xì)支氣管粘膜和肺泡上皮，形成“淋巴上皮病損”。瘤細(xì)胞免疫表型均為CD20、CD79a細(xì)胞膜彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，CD3ε、CD5、CyclinD1、CD10、Bcl-2和CD30均不表達(dá)，Ki-67指數(shù)＜10%（圖4）；采用PCR檢測IgH基因表達(dá)，6例患者可見克隆性重排條帶（圖5）。

3 討論

圖1 胸部CT顯示右肺中葉大片實(shí)變影伴支氣管氣相征（箭頭所指）。A：肺窗；B：縱隔窗。Fig 1 Extensive consolidation with air bronchogram in the middle lobe of right lung on CT scans (Arrow). A: pulmonary window; B: mediastinum window.

Status al iv rv Su t en tm P Trea CO y for sis s th la no 9 De diag on/m of tion ase s th ra on 26 Du dise/m sive n s ptic py va atio in od th ro osco In am ch ex me Fibe bron ary sis nia Prim no diag mo eu Pn n m ra s ristics atio air ding with og ch T fin aracte Ch nsolid Co bron est C Ch tion er ht ig be lo ca pp t u ; R le ALT Lo Righ be lo midd ZL- M al nd ry EM ic f P ed isto ne nts o st m al h No atie Pa history a rson pe n p ve se ms to h ug ain r ve料mp Co utum est p Fe資f the Sy Sp Ch床臨者e r)患ea ALT cteristics o Ag (y 37 L- M ra MZ er le PE nd ma例Clin ical cha Ge Fe 1 7表Ta b 1se Ca 1 al iv rv Su P R-CO 24 35 ptic py es)ro Fibe osco ch bron r tim ou(F nia mo eu Pn n atio nsolid Co dle id oth es t m ; B r lob Righ be lo we lo ne No h ug ain r Co utum ve Sp est p Ch Fe 39 le Ma 2 al iv rv Su ne No 1 6 ptic py ro Fibe osco ch bron nia,mo eu rculosis Pn be Tu n atio m ra nsolid air og ch Co with bron dle id t m be Righ lo ne No h ug r Co utum ve Sp Fe 54 le ma Fe 3 al iv rv Su X CT 0.75 18 us eo rcutan ary on sy lm biop Pe pu ncer ca ng Lu ss 5.8 Ma.1 cm×)cm(5 er pp ft u be Le lo etes Diab llitus me h ug aain ne Co utum Sp sp Dy est p Ch 62 le ma Fe 4 al iv rv Su OP CH 1.5 3 ptic py ro Fibe osco ch bron nia,mo eu rculosis Pn be Tu n atio ural nsolid le ft p sion le Co with effu er pp t u be Righ lo g in ok ack*ars)Sm 0 p(1Ye h a ug ne Co utum Sp sp Dy 65 le Ma 5 al iv rv Su P CO 0 23 ptic py ro Fibe osco ch bron nia mo eu Pn n atio m ra nsolid air og ch Co with bron er pp ht be t u ig lo Righ ; R be le lo midd l cell a sa om Ba rcin ca ne No 67 le ma Fe 6 Died ne No e.3 isolon dn re d p 15an cristine in ptic py , v ro icin Fibe osco ch bron oxorub e, d nia id mo am eu Pn osph ph n atio P: cyclo nsolid HO; C Co OP d to C dle de id ad t m be ab Righ lo im: ritux OP-C PD CO e; R isolon dn re h a d p ug ne r an Co utum ve Sp sp Dy Fe cristine in 74e, v id am le ma osph Fe ph P: cyclo 7 CO

圖2 纖維支氣管鏡檢查。右肺中葉支氣管黏膜腫脹、充血，開口狹窄。Fig 2 Fiberoptic bronchoscopy. Swelling and congestion of the right middle lobar bronchial mucosa, with a narrowing opening.

圖5 PCR法檢測IgH基因重排分析110 bp處見克隆性重排條帶（箭頭所指）。圖中“1、2”號(hào)條帶為臨床工作中同時(shí)檢測的其它病例標(biāo)本。Fig 5 Clonal rearrangement band of IgH detected by PCR analysis(Arrow). The bands marked with "1" and "2" were specimens of other cases, which were detected simultaneously with that from the targeted patient discussed in the text.

圖3 組織病理學(xué)檢查。A：支氣管黏膜中彌漫性小淋巴樣細(xì)胞浸潤，形成“淋巴上皮病損”（箭頭所指）（HE，×100）；B：大量中心細(xì)胞樣細(xì)胞。細(xì)胞體積較小，核輕度不規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)較少（箭頭所指）（HE，×200）。Fig 3 Histopathology. A: Small lymphocytes distributed diffusely in bronchial mucosa, and formatted the lymphoepithelial lesions (Arrow)(HE, ×100); B: Lots of centrocyto-like cells. Tumor cells were small, with slightly irregular nucleus and little cytoplasm(Arrow) (HE, ×200).

圖4 免疫組織化學(xué)染色（SP, ×200）。A：腫瘤細(xì)胞膜CD20彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)（棕黃色顆粒）；B：腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CD3ε。在CD20染色的同一部位行CD3ε染色，可見CD20彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)的腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CD3ε；圖中棕黃色顆粒為正常T細(xì)胞；C：腫瘤細(xì)胞Ki-67指數(shù)＜10%（棕黃色顆粒）。Fig 4 Immunohistochemistry (SP, ×200). A: Positive immunoreaction for CD20 in the plasma membrane of tumor cells (brown particles); B:Negative immunoreaction for CD3ε in tumor cells; CD3 epsilon staining for the tissues with strong expression of CD20 showed negative results of CD3 epsilon; Brown particles indicated normal T cells; C: The expression of Ki-67 in tumor cells was below 10% (brown particles).

PMZL-MALT的發(fā)病機(jī)制不清，一般認(rèn)為由淋巴組織在抗原作用下克隆性增生所致，但病因尚不確定[2]。受發(fā)病率低、病例數(shù)少等因素限制，目前認(rèn)為本病與性別的關(guān)系不明，不同報(bào)道差異較大，但一般均認(rèn)為該病多見于中老年人[3-5]。該病惡性程度較低，患者的病程較長，臨床表現(xiàn)取決于病變的部位和范圍。當(dāng)增生的淋巴細(xì)胞浸潤支氣管壁時(shí)，患者多出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，可伴低熱、消瘦等全身不適。由于管壁受累、氣道不同程度狹窄、局部或全身防御力下降，部分患者可合并感染，出現(xiàn)畏寒、高熱、咳膿痰等；但另有部分患者病程中可無任何不適，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[4,6]。本組病例中上述各種表現(xiàn)均有，但以咳嗽、咳痰最為常見，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

影像學(xué)異常是提示PMZL-MALT的重要線索，可分為實(shí)變型、腫塊型、結(jié)節(jié)型和混合型[5,7]。以實(shí)變型最常見，范圍一般較大，可累及一個(gè)或多個(gè)肺葉，支氣管氣相是最有價(jià)值的特征，易誤診為肺炎。腫瘤細(xì)胞沿氣道粘膜浸潤性生長致氣道不完全性阻塞是其主要病理學(xué)基礎(chǔ)。腫塊型常表現(xiàn)為單個(gè)直徑≥2 cm的團(tuán)塊影，易與肺癌混淆；結(jié)節(jié)型則以多個(gè)＜2 cm的大小不等結(jié)節(jié)影多見，散在分布。另外，少數(shù)病例表現(xiàn)為肺間質(zhì)性改變，形成彌漫性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；極少數(shù)還可出現(xiàn)胸腔積液[3,5]，可能與淋巴管和血管周圍粘膜相關(guān)淋巴組織增生，影響淋巴液、血液回流，增加淋巴管、血管壁通透性等因素有關(guān)。由于影像學(xué)改變無特異性，易致誤診，因此，當(dāng)患者診斷不明時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行進(jìn)一步檢查以明確診斷。

本組7例患者的病程為3個(gè)月-35個(gè)月（也可能更長），平均18個(gè)月，其中5例＞12個(gè)月，證實(shí)了本病的惰性特點(diǎn)。但患者從出現(xiàn)癥狀到確診平均延遲6.5個(gè)月，多數(shù)患者首診時(shí)診斷為肺炎或肺結(jié)核，并予以相應(yīng)治療。雖然如前所述，在PMZL-MALT的基礎(chǔ)上，也可能合并感染，但基礎(chǔ)疾病的存在勢必影響抗感染治療的效果。因此，當(dāng)臨床醫(yī)生診斷肺部感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕是否存在其它病變，尤其是當(dāng)患者對(duì)治療反應(yīng)不佳時(shí)，更應(yīng)該考慮到有其它未知疾病，包括本病的可能，此時(shí)應(yīng)該采取侵入性方式獲得病變組織送病理活檢診斷，以盡可能避免漏診和誤診。

PMZL-MALT是以淋巴細(xì)胞克隆性增生為特點(diǎn)，因此組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?；顧z組織主要通過手術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺、纖維支氣管鏡等侵入性方法獲得；而痰脫落細(xì)胞檢查多為陰性，這與腫瘤細(xì)胞的粘附性較好有關(guān)。但另有學(xué)者認(rèn)為，該病病灶多位于段以下支氣管，且腫瘤細(xì)胞在支氣管粘膜下浸潤性生長，因此纖維支氣管鏡在本病的檢查中價(jià)值亦很有限[3,8]。本研究除1例左上肺腫塊由經(jīng)皮肺穿刺活檢外，其余患者均行纖維支氣管鏡活檢，且5例在首次檢查時(shí)獲得陽性結(jié)果，另1例經(jīng)過4次檢查后確診。事實(shí)上，該患者在第二次檢查時(shí)已發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細(xì)胞，但終因獲得的病變組織少，取材不理想而未能確診。因此，是否應(yīng)該否認(rèn)纖維支氣管鏡在本病中的檢查價(jià)值尚待探討，病變部位可能是選擇檢查方法的重要依據(jù)。

顯微鏡下，PMZL-MALT細(xì)胞可呈結(jié)節(jié)狀或彌漫分布。低倍鏡觀察時(shí)，腫瘤細(xì)胞一般分布不均一，常見漿細(xì)胞或淋巴漿細(xì)胞[9]；高倍鏡時(shí)，各種分化狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞則分散分布，較少出現(xiàn)條索、串珠或巢狀結(jié)構(gòu)[9]。作為一種惰性小B細(xì)胞性腫瘤，免疫組織化學(xué)染色是確診與鑒別診斷的重要方法。本組7例病變組織均行免疫組織化學(xué)染色檢測，其腫瘤細(xì)胞均呈CD20和CD79a彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，CD3ε、CD5、CyclinD1、CD10、Bcl-2和CD30均不表達(dá)，Ki-67指數(shù)＜10%，有助于PMZL-MALT的病理學(xué)診斷。部分患者可有淋巴細(xì)胞免疫球蛋白重鏈的基因重排[6,9]。本組病例中有6例患者均檢出了IgH重排條帶，而另1例陰性結(jié)果者則可能與引物選擇、腫瘤細(xì)胞比例、標(biāo)本質(zhì)量等因素有關(guān)。另有報(bào)道約1/3的PMZL-MALT患者出現(xiàn)染色體異常，主要包括t（11,18）、（q21,q21）和3號(hào)染色體三體型（+3）[2,9]。

PMZL-MALT的惡性程度低，患者的5年及10年生存率分別可達(dá)90%和72%[6,10]。因此，是否應(yīng)對(duì)其進(jìn)行積極的手術(shù)、化療或放療等處理，尚存爭議。有學(xué)者推薦對(duì)局限性病灶進(jìn)行手術(shù)切除，以防止少部分病變惡性演進(jìn)；對(duì)彌漫性病變則應(yīng)進(jìn)行化療，包括單藥治療和聯(lián)合治療兩種方法。前者包括氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、類固醇、利妥昔單抗等；后者如COP方案、CHOP方案、R-CHOP方案等[4,6]。以上幾種治療方法的效果，目前尚未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究論證。本組病例中，僅1例未化療者因合并COPD，于診斷12個(gè)月后死于呼吸哀竭，其余病例均存活。

綜上所述，PMZL-MALT患者的臨床表現(xiàn)無特異性，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平，適時(shí)地通過適當(dāng)?shù)那秩胄詸z查進(jìn)行組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)染色及基因重排分析是降低誤診率的唯一有效方法，患者的預(yù)后較好。