張賢雨 班麗英 張潔

癌肉瘤（carcinosarcoma, CS）是一種含惡性上皮成分及異源性惡性間葉成分如骨、軟骨、骨骼肌成分的復(fù)合型惡性腫瘤，多見于子宮，亦可見于鼻咽部、乳腺、支氣管、膀胱及食道等處。原發(fā)性肺癌肉瘤罕見，約占肺部惡性腫瘤的0.2%-0.3%[1]。本文結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告1例肺癌肉瘤，以對(duì)其臨床癥狀、病理特征、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后有所了解。

1 病例資料

男性，49歲，因右側(cè)頸肩疼痛3個(gè)月，漸加重半個(gè)月，咳嗽1周于2009年11月27日入院。主訴有右側(cè)頸肩疼痛伴前胸疼痛、咳嗽、咳痰，無痰中帶血及咯血，活動(dòng)時(shí)有全身神經(jīng)放射性疼痛，雙腳、小腿麻木，走路不穩(wěn)。2009年11月25日曾在我院查胸部CT（圖1A、圖1B）示兩肺彌漫性大小不等的磨玻璃樣高密度影，部分內(nèi)見鈣化灶，右肺下葉可見一不規(guī)則腫塊影，其內(nèi)清晰支氣管影，管壁鈣化，右側(cè)斜裂可見鈣化灶；右肩胛骨可見骨質(zhì)破壞，周圍軟組織見多發(fā)斑片狀高密度影。查體：右肩胛區(qū)膨隆，壓痛不明顯。雙肺可聞及干啰音，劍突平面以下痛覺、溫覺遲鈍，觸覺正常，四肢肌力5級(jí)，雙膝反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征陰性。吸煙20年，20支/天。

入院后行纖支鏡檢查，鏡下見右下后基底可見粘膜向腔內(nèi)隆起，取組織及刷擦涂片送檢癌細(xì)胞、TB、TB-PCR；內(nèi)基底支管口狹小，刷擦涂片送檢，余支氣管正常。灌洗液檢查見低分化非小細(xì)胞惡性腫瘤（圖2A）；支氣管粘膜病理顯示支氣管活檢物少許惡性腫瘤組織形態(tài)呈肉瘤樣，伴有成骨及成軟骨，符合癌肉瘤（圖2B）。由于病理取材太少，未能行免疫組化檢測(cè)。入院后第3天出現(xiàn)咯血，第5天出現(xiàn)雙下肢肌力減退，肌張力增高。2009年12月4日行頭部CT檢查顯示輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變；胸椎MR顯示胸4、胸5病變，考慮轉(zhuǎn)移，脊髓受壓。臨床診斷為肺癌肉瘤IV期，雙肺、骨轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)感染，截癱。因無手術(shù)指征于2009年12月11日予多西他賽+順鉑行第1周期化療，同時(shí)予伊班膦酸治療骨轉(zhuǎn)移，硫酸嗎啡緩釋片止痛治療，病情曾一度好轉(zhuǎn)。2010年1月6日復(fù)查胸部CT顯示右肺下葉可見一不規(guī)則腫塊影，大小約9.51 cm×5.72 cm，較前（2009年11月25日胸片）變大，其內(nèi)可見包繞的支氣管影與團(tuán)片狀鈣化灶；雙側(cè)胸腔積液（圖1C、圖1D）。療效評(píng)價(jià)為進(jìn)展?；颊叻磸?fù)肺部感染，予相關(guān)治療無好轉(zhuǎn)，于2010年1月15日出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。

2 討論

2.1 組織來源 CS在1981年WHO對(duì)肺腫瘤的分類中，被定義為一種惡性上皮成分及惡性間葉成分的復(fù)合型惡性腫瘤。1999年WHO的新分類[2]中明確提出，肺肉瘤樣癌（pulmonary sarcocarcinoma, PSC）中的惡性間葉成分應(yīng)為異源性的，腫瘤中惡性的骨、軟骨、骨骼肌成分是診斷PCS的重要依據(jù)。2004年世界衛(wèi)生組織肺腫瘤組織學(xué)分類[3]中將PSC定義為一組含有肉瘤形態(tài)細(xì)胞或肉瘤樣分化的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），具有多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤5種亞型[4]。

圖1 患者治療前后胸部CT。A：右肺下葉一不規(guī)則腫塊影，其內(nèi)清晰支氣管影，管壁鈣化；B：右肩胛骨可見骨質(zhì)破壞，周圍軟組織見多發(fā)斑片狀高密度影；C、D：治療后，右肺下葉腫塊影較前變大，并出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。Fig 1 The chest computed tomography(CT) before chemotherapy and after chemotherapy. A: CT showing an irregular tumor in the inferior right lobe, in which we can see the clear bronchitis shadow and calcification of tubal wall;B: CT showing the destruction of the right scapula and patching high density shadow in surrounding soft tissue; C, D: after the chemotherapy,showing an enlarging tumor in the inferior right lobe and bilateral pleural effusion.

圖2 病理檢查結(jié)果。A：低分化非小細(xì)胞惡性腫瘤（HE,×100）；B：少許惡性腫瘤組織形態(tài)呈肉瘤樣，伴有成骨及成軟骨（HE,×40）。Fig 2 Microscopic sections. A: Microscopic sections showing a poorly differentiated non-small cell malignant tumor (HE,A×100); B: Histology of the tumor demonstrated heterologous elements such as cartilage and bone (HE, ×40).

目前關(guān)于CS的組織發(fā)病機(jī)理還不清楚，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展越來越多的學(xué)者支持單克隆學(xué)說[5]，即CS是有一種多能干細(xì)胞向上皮和間質(zhì)方向分別分化的結(jié)果，這種情況下兩種腫瘤的組織成分互相混合，融合一體，這種類型被稱為“復(fù)合瘤”或“聯(lián)合瘤”。

2.2 病理分析 PCS可以是任何類型的癌與肉瘤以任何比例混合而成。癌的成分以鱗癌最多見，另外還可見腺癌、肺泡細(xì)胞癌、肺大細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌等。肉瘤成分以纖維肉瘤最多見，還可有平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤等。癌和肉瘤成分都可以是一種或幾種混合存在。本例行纖支鏡檢查時(shí)，于灌洗液中發(fā)現(xiàn)低分化非小細(xì)胞惡性腫瘤，于支氣管粘膜取組織行病理檢測(cè)發(fā)現(xiàn)少許惡性腫瘤組織形態(tài)呈肉瘤樣，伴有成骨及成軟骨，符合癌肉瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于組織提取較少，未能進(jìn)一步行免疫組化檢測(cè)。

2.3 影像學(xué)分析 PCS的CT報(bào)道少見，可分為周圍型及中心型，以周圍型多見[6]，腫塊直徑＞5 cm者占60%以上，而肺癌或肺炎性假瘤直徑多＜5 cm，右肺略多于左肺。中央型肺癌阻塞支氣管時(shí)可出現(xiàn)阻塞性肺炎及肺不張。周圍型肺癌邊緣可見分葉及毛刺征，腫塊密度因其組織成分不同變化較大，可出現(xiàn)壞死、空洞及鈣化，周邊可侵犯胸膜引起胸膜凹陷。CT值多偏低（30 HU左右）[6]，輕度強(qiáng)化。本例行CT檢查時(shí)也發(fā)現(xiàn)右肺下葉肺門下方一不規(guī)則腫塊影，直徑＞5 cm，其內(nèi)可見包繞的支氣管影及團(tuán)片狀鈣化灶。

CT診斷PCS缺乏特異性，而18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT在肉瘤的病理學(xué)分級(jí)、良惡性鑒別、臨床分期及再分期、局部復(fù)發(fā)評(píng)估和療效監(jiān)測(cè)等方面均發(fā)揮出較大的優(yōu)勢(shì)[7]。

2.4 臨床分析 PCS好發(fā)于50歲以上的患者，男性發(fā)病多于女性，比例為2.12:1-6:1[8]。PCS多以咳嗽、咳血、胸悶、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀為起病癥狀，少數(shù)也表現(xiàn)為肩痛、聲音嘶啞、杵狀指等肺外癥狀。若腫瘤位于周圍可有胸痛或胸腔積液。其臨床表現(xiàn)與其它類型肺癌相比缺乏特異性，臨床上不易鑒別。90%的患者有重度吸煙史，早期常被誤診為肺結(jié)核，而晚期常被誤診為肺癌。此外患者可有結(jié)核病史。本例患者發(fā)病時(shí)年齡僅為49歲，有20年吸煙史，主要以肩痛、咳嗽起病，于治療后期出現(xiàn)胸腔積液。

2.5 治療與預(yù)后 PCS對(duì)放療和化療都不敏感，手術(shù)成為首選的治療方式。由于原發(fā)性肺癌肉瘤的體積較大、惡性程度高，手術(shù)方式應(yīng)以根治性切除為主，尤其在早期手術(shù)治療的預(yù)后較好。對(duì)于不能手術(shù)或術(shù)后患者，輔以放療、化療或生物治療，能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。由于目前尚無標(biāo)準(zhǔn)和滿意的治療方案，化療方案多參照NSCLC化療方案[9]。但是有學(xué)者認(rèn)為PCS的預(yù)后可能與腫瘤內(nèi)的肉瘤成分有關(guān)，因此適用于軟組織肉瘤的綜合治療同樣適用于PCS的治療。

比較PSC和NSCLC患者預(yù)后的研究[10]顯示，PSC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高、預(yù)后較差，并指出輔助放療、化療適用于腫塊大、有胸壁浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，因?yàn)檫@類患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。Mochizuki等[11]得出同樣的結(jié)論，并且發(fā)現(xiàn)病理分期、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫塊出血壞死是影響患者無病生存期的重要因素。

周琪等[8]研究分析了64例PCS患者，這些患者行全肺切除、肺葉切除及姑息性手術(shù)，并且術(shù)后輔以MVP（絲裂霉素+長(zhǎng)春花堿+順鉑）、MAP（絲裂霉素+多柔比星+順鉑）、NP（長(zhǎng)春瑞濱+順鉑）方案化療，隨訪發(fā)現(xiàn)全肺切除術(shù)組患者預(yù)后較好（P=0.036），化療組的5年生存率稍高于未化療組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.971）。Hong等[12]對(duì)12例（其中9例接受了腫瘤根治術(shù)后進(jìn)展，3例晚期患者未施行手術(shù)）晚期PSC患者進(jìn)行鹽酸吉西他濱+順鉑的姑息化療，結(jié)果顯示7例出現(xiàn)疾病進(jìn)展，3例病情穩(wěn)定，僅有2例患者為部分緩解，以化療開始計(jì)算的中位生存時(shí)間僅為8個(gè)月。本例患者診斷時(shí)已為晚期，無法行根治性切除術(shù)，給予姑息性化療及對(duì)癥治療?；煼桨傅倪x擇參照NSCLC，即含鉑類的兩藥聯(lián)合（順鉑+多西他賽）?；颊哂谑字芷诨熀笈R床癥狀雖有短暫的緩解，但因病情進(jìn)展迅速，于治療后1個(gè)月即死亡。

PCS為一種罕見的肺部惡性腫瘤，預(yù)后較NSCLC差，在治療方法的選擇上不能單純參照NSCLC，需要更多的臨床研究來尋找適合這類腫瘤的綜合治療措施，以改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。