吳荻 于鴻

肺癌的死亡率居惡性腫瘤的首位。其中，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占80%，被確診時(shí)多為晚期。傳統(tǒng)的化療能改善近期療效，對生存期的改善有限，故中位生存時(shí)間為12個(gè)月左右，預(yù)后差[1]。近年來，分子靶向藥物治療正在成為肺癌治療的熱點(diǎn)，如10%-30%的NSCLC患者攜帶活化的表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變，70%以上的EGFR突變患者對小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）高度敏感，有明顯的生存獲益。因此，發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)肺癌患者的分子亞型，尋找有效的分子靶向治療靶點(diǎn)是當(dāng)前需要迫切解決的問題[2]。

1 EML4-ALK的發(fā)現(xiàn)及其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

最近發(fā)現(xiàn)一種新的癌基因，棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4-間變性淋巴瘤激酶（echinoderm microtubuleassociated protein-like 4-anaplastic lymphoma kinase, EML4-ALK）參與了NSCLC的發(fā)生過程。EML4是棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣蛋白質(zhì)家族成員[3]，其結(jié)構(gòu)組成包含一個(gè)N-端基本區(qū)，一個(gè)疏水的棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣蛋白（hydrophobic echinoderm microtubule-associated protein-like protein, HELP）域和WD重復(fù)區(qū)。ALK首先在間變性大細(xì)胞淋巴瘤中被發(fā)現(xiàn)，作為一個(gè)核磷蛋白（nucleophosmin,NMP）的融合者，伴隨一個(gè)t（2; 5）染色體重排[4]。EML4和ALK都位于2號染色體短臂上（2p21和2p23，間隔12個(gè)堿基），方向相反，通過染色體片段倒位產(chǎn)生了EML4-ALK融合基因。

2007年，Soda等[5]首次報(bào)道從1例62歲吸煙的肺腺癌患者腫瘤組織中擴(kuò)增出由3,926 bp組成的DNA片段，編碼1,059個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)的氨基端部分（殘基1-496）被鑒定為人EML4基因的一部分，而羧基端部分（殘基497-1,059）是人ALK基因的胞內(nèi)域，表明該cDNA是EML4和ALK的融合產(chǎn)物。隨后的研究[6]發(fā)現(xiàn)，EML4-ALK融合基因有多個(gè)亞型，所有的亞型都含有ALK胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，始于編碼外顯子20的位置；EML4在融合基因中以可變的截?cái)嗟男问酱嬖冢鋀D重復(fù)區(qū)的數(shù)目在各亞型中不同。

涉及到ALK位點(diǎn)的其它染色體易位，如NPM-ALK已在淋巴瘤和炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等腫瘤中被發(fā)現(xiàn)[7]。ALK的融合點(diǎn)在大多數(shù)這種嵌合的酪氨酸激酶中是保守的，包括EML4-ALK。這些融合蛋白的氨基端部分負(fù)責(zé)蛋白的寡聚化，導(dǎo)致組成性激活A(yù)LK激酶和異?；罨掠涡盘?，包括Akt、STAT3和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2等。正是這種細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異?；罨x予了此類腫瘤細(xì)胞生長、增殖、抗凋亡等表型的改變，從而改變其生物學(xué)行為。

2 EML4-ALK亞型的鑒定

Soda等[5]發(fā)現(xiàn)EML4外顯子13下游的內(nèi)含子13在大約3.6 kb處中斷，反轉(zhuǎn)連接到ALK外顯子21上游297 bp處，產(chǎn)生了EML4-ALK的亞型1。將表達(dá)EML4-ALK的質(zhì)粒導(dǎo)入到小鼠3T3成纖維細(xì)胞中，證明EML4-ALK具有惡性轉(zhuǎn)化活性。他們檢測了33例NSCLC標(biāo)本中EML4-ALK的融合頻率，發(fā)現(xiàn)3例（9.1%）存在EML4-ALK亞型1；6例（18.2%）存在EGFR外顯子19的缺失或替換，但是均沒有EML4-ALK融合基因；KRAS突變患者也沒有EML4-ALK融合。他們又在一組42例NSCLC患者中篩選EML4-ALK融合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在2例肺腺癌患者中存在其它EML4-ALK亞型，EML4在外顯子20下游545 bp位置被中斷，并融合到ALK的外顯子21上游232 bp處（亞型2）。

2008年有研究[8]在2例NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)并鑒定了EML-ALK亞型3a和3b。EML4-ALK亞型3a和3b都顯示出不低于亞型1和2的轉(zhuǎn)化活性和激酶活性。進(jìn)一步研究EML4-ALK激活的細(xì)胞內(nèi)信號通路，用熒光素酶報(bào)告基因連接Fos、Myc、Bcl-XL、NF-κB和GAS（STAT-1和STAT3的靶點(diǎn)）基因的啟動(dòng)子，然后將連接產(chǎn)物和一個(gè)表達(dá)EML4-ALK亞型3的質(zhì)粒共同導(dǎo)入到HEK293細(xì)胞中，結(jié)果表明EML4-ALK亞型3b激活Fos和Myc基因的啟動(dòng)子；相反，雖然STAT3已被證明是一個(gè)NPM-ALK融合蛋白的下游目標(biāo)，EML4-ALK卻沒有激活GAS，表明STAT3不太可能是EML4-ALK的主要靶標(biāo)。EML4-ALK沒有激活Bcl-XL基因的啟動(dòng)子，誘導(dǎo)一個(gè)弱的但是明顯增強(qiáng)的NF-κB結(jié)合序列的激活[3]。

為了更靈敏地檢測EML4-ALK融合，Takeuchi 等[9]建立了一個(gè)多重逆轉(zhuǎn)錄PCR系統(tǒng)捕獲兩個(gè)基因間所有可能的融合，又確認(rèn)了2個(gè)新的融合亞型，其中EML4外顯子14（亞型4，帶有額外的11個(gè)核苷酸，來源不明，反轉(zhuǎn)連接到ALK的外顯子20的第50位核苷酸）或外顯子2（亞型5a和5b，5b的EML4的外顯子2連接到ALK的外顯子20，并插入了來自19內(nèi)含子的117 bp）連接到ALK外顯子20。EML4-ALK的新形式表現(xiàn)出明顯的致癌活性。

與此同時(shí)，Koivunen等[10]篩選了305例NSCLC標(biāo)本和83個(gè)NSCLC細(xì)胞系。首次確定了在白種人NSCLC患者和NSCLC細(xì)胞系中EML4-ALK的融合頻率。305例中有8例（3%）存在EML4-ALK融合基因，其中2例為新亞型（亞型4），是EML4的外顯子15與ALK的外顯子20融合的產(chǎn)物。在167例韓國患者中有6例攜帶EML4-ALK融合基因（3.6%），138例美國患者中有2例（1.5%）攜帶EML4-ALK融合基因。這8例患者均沒有KRAS和BRAF突變，但有1例患者有EGFR突變。所有攜帶EML4-ALK的腫瘤和細(xì)胞系都是腺癌。EML4-ALK在NSCLC患者中更頻繁，在女性中（4%）比在男性（2%）中更高。不吸煙或輕度吸煙者高于吸煙患者（6% vs 1%, P=0.049）。另外，在83個(gè)NSCLC細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)有3個(gè)細(xì)胞系（3.6%）中存在EML4-ALK融合基因。其中H3122表達(dá)EML4-ALK的亞型1；H2228表達(dá)亞型3a和3b。

Takeuchi等[11]為了檢測ALK融合，建立了一種插入式抗體強(qiáng)化聚合物（intercalated antibody-enhanced polymer,iAEP）方法，在主要的ALK抗體和葡聚糖聚合物檢測試劑之間合并一個(gè)插入抗體，敏感性較高。在免疫組化介導(dǎo)的EML4-ALK檢測中，使用iAEP，除了在所有的NSCLC樣本中發(fā)現(xiàn)了已知的EML4-ALK陽性腫瘤外，又發(fā)現(xiàn)了新的EML4-ALK亞型（亞型6，EML4的外顯子13融合到ALK的外顯子20的上游的69 bp的位置；亞型7，EML4的外顯子14融合到ALK的外顯子20的核苷酸13）和一個(gè)新的ALK融合基因KIF5B-ALK。

目前在NSCLC及包括乳腺癌和大腸癌在內(nèi)的其它腫瘤中已發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)了11種以上的EML4-ALK亞型（圖1）[12]，發(fā)生不同位點(diǎn)融合的原因及物質(zhì)基礎(chǔ)尚不明了，因此其發(fā)生機(jī)制引起廣泛的關(guān)注。它們的轉(zhuǎn)化活性和激酶活性也存在差異，這種差異在腫瘤發(fā)生過程中起到什么作用需要進(jìn)一步研究闡釋。不同亞型對ALK抑制劑的應(yīng)答可能也會(huì)不同，值得我們在體內(nèi)外研究中深入探討。

3 亞裔人群EML4-ALK基因融合特點(diǎn)及臨床特征

2009年Wong等[13]報(bào)道了中國NSCLC患者EML4-ALK的融合頻率、基因表達(dá)譜和臨床病理特征。在266例手術(shù)切除的原發(fā)NSCLC標(biāo)本（包括腺癌、淋巴上皮樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、粘液表皮樣癌、腺鱗癌）和24個(gè)肺癌細(xì)胞系中（包括18個(gè)NSCLC細(xì)胞系、1個(gè)小細(xì)胞癌細(xì)胞系和5個(gè)自行建立的NSCLC細(xì)胞系[14]）研究了EML4-ALK的表達(dá)情況。結(jié)果表明，這些NSCLC標(biāo)本中有13例（4.9%）表達(dá)EML4-ALK，其中8例表達(dá)亞型3（3a和3b）；2例表達(dá)亞型1；2例表達(dá)亞型2，還有1例標(biāo)本表達(dá)新的EML4-ALK亞型（亞型5，涉及EML4的外顯子18）。EML4-ALK表達(dá)與不吸煙有關(guān)（P=0.009）。含融合基因的腫瘤EGFR和KRAS基因呈野生型。EML4-ALK陽性的腺癌患者平均年齡更低（P=0.018）。24個(gè)細(xì)胞系都不表達(dá)EML4-ALK。與以前的報(bào)道不一致，該項(xiàng)研究沒有觀察到攜帶融合基因的患者在性別、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、腫瘤大小或病理發(fā)展階段之間存在明顯的相關(guān)性。其原因可能與觀察病例之間的差異、NSCLC亞型和相對小的樣本量有關(guān)。

圖1 EML4-ALK融合基因結(jié)構(gòu)示意圖。EML4-ALK融合發(fā)生在ALK外顯子20附近，在結(jié)構(gòu)上能與之融合的EML4的相應(yīng)的外顯子的位置如箭頭所示。CC：coiled-coil域；HELP：疏水的EMAP (棘皮動(dòng)物微管-相關(guān)蛋白) 樣蛋白域；WD：WD重復(fù)區(qū)；Kinase：ALK的酪氨酸激酶域。Fig 1 Structure of EML4-ALK fusion gene. The corresponding positions of exons(e) of EML4 can be fused in-frame to exon 20 of ALK are indicated by arrows. CC, coiled-coil domain; HELP, hydrophobic EMAP (echinoderm microtubule-associated protein) like protein domain; WD, WD repeats;Kinase, Tyrosine kinase domain of ALK.

2010年張緒超等[15]報(bào)道一組103例NSCLC患者中EML4-ALK融合基因的頻率，確定12例（11.6%）表達(dá)EML4-ALK。1例表達(dá)亞型5（E2; A20, 408 bp）；3例表達(dá)亞型9（E18; A20, 2,256 bp）；4例表達(dá)亞型1（E13;A20, 1,689 bp）；1例表達(dá)亞型2（E20; A20, 2,445 bp）；3例表達(dá)亞型3a/b（E6；A20或E6 ins33；A20，867 bp和900 bp）。EML4-ALK在腺癌患者中的表達(dá)頻率為16.13%（10/62），在不吸煙者中為19.23%（10/52），在缺乏EGFR和KRAS突變的腺癌患者中為42.80%（9/21）。EML4-ALK融合與非吸煙者（P=0.03），較年輕的發(fā)病年齡（P=0.03），和無EGFR/KRAS突變的腺癌（P=0.04）相關(guān)。ALK基因重排和EML4-ALK mRNA和蛋白表達(dá)水平之間的相關(guān)性一直存在爭議。該研究表明，EML4-ALK融合似乎是與ALK mRNA的表達(dá)水平緊密相關(guān)，因?yàn)樵贓ML-ALK融合陽性的腫瘤中ALK mRNA表達(dá)水平更高（相比陰性腫瘤，P=0.001,8），相反，EML4的表達(dá)在群體中沒有差異。值得注意的是，他們也發(fā)現(xiàn)1例女性不吸煙腺癌患者的樣本中同時(shí)存在EGFR突變（外顯子19缺失）和EML4-ALK融合基因（亞型3b），提示這兩個(gè)基因組變化在癌癥的發(fā)生和發(fā)展中的作用還需要更加深入的研究[10]。

復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)對東亞非吸煙肺腺癌中主要復(fù)發(fā)癌基因突變的研究[16]。52例不吸煙肺腺癌患者的手術(shù)切除標(biāo)本，同時(shí)檢測EGFR、KRAS、NRAS、HRAS、HER2、BRAF、ALK、PIK3CA、TP53和LKB1突變。結(jié)果表明，41例腫瘤包含EGFR突變；3例攜帶EML4-ALK融合；2例有HER2插入；1例KRAS突變。所有突變相互排斥。未檢測到BRAF、NRAS、HRAS或LKB1突變，15例TP53突變，4例包含伴有EGFR突變的PIK3CA突變，針對目前存在的分別以EGFR、HER2和ALK突變?yōu)榘袠?biāo)的藥物，這個(gè)結(jié)果表明前瞻性突變檢測對個(gè)體化的靶向治療具有重要意義。

隨著對EML4-ALK研究的深入，引出的新問題越來越多，尤其是一些問題與研究者最初的設(shè)想背道而馳。EML4-ALK基因融合與EGFR和KRAS基因突變是排斥的，還是各自獨(dú)立發(fā)生的？EML4-ALK基因融合在正常組織中表達(dá)，在肺癌以外的其它腫瘤組織中表達(dá)，打破了其僅是NSCLC中的特征性基因改變這一最初的認(rèn)識，使它在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中到底發(fā)揮何種作用變得越來越復(fù)雜[17]。這些問題影響EML4-ALK重排在NSCLC的發(fā)病，診斷和分子靶向治療中的作用。

4 ALK抑制劑的應(yīng)用

ALK基因編碼一種受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase, RTK）?；罨腁LK通過激活PI3K/Akt信號和MAPK信號通路的下游信號參與抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖[18]。深入研究ALK激酶活性和患者樣本中下游信號激酶的激活之間的相關(guān)性特別重要。

EML4-ALK可以作為一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。單獨(dú)或組合應(yīng)用ALK激酶抑制劑對攜帶EML4-ALK的NSCLC患者可能是有效的臨床治療手段。Soda等[19]研究了一種ALK抑制劑（WHI-P154）對EML4-ALK1陽性NSCLC的作用。結(jié)果表明WHI-P154顯著抑制表達(dá)EML4-ALK的BA/F3細(xì)胞的生長，在10 μmol/L濃度時(shí)迅速導(dǎo)致這些細(xì)胞死亡。WHI-P154以一種濃度依賴方式抑制EML4-ALK的酪氨酸磷酸化。將EML4-ALK亞型3b導(dǎo)入到IL-3依賴的BA/F3細(xì)胞中，然后將細(xì)胞暴露于另一個(gè)ALK激酶抑制劑（2,4-pyrimidinediamine）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)BA/F3細(xì)胞迅速死亡。2,4-Pyrimidinediamine以一種濃度依賴方式抑制了EML4-ALK的激酶活性。人肺癌細(xì)胞株NCI-H2228表達(dá)EML4-ALK的亞型3a和3b，2,4-pyrimidinediamine抑制NCI-H2228細(xì)胞的生長也是以一種濃度依賴的方式。

Galkin等[20]評價(jià)了TAE684，一個(gè)高潛力的ALK激酶抑制劑，對攜帶EML4-ALK的細(xì)胞生長的影響。結(jié)果表明在3個(gè)表達(dá)EML4-ALK的細(xì)胞系中，TAE684只是明顯抑制H3122細(xì)胞系的生長并導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，而且只有H3122細(xì)胞系中存在明顯的下游信號蛋白Akt和ERK1/2磷酸化的抑制。有趣的是，該研究發(fā)現(xiàn)TAE684只是導(dǎo)致STAT3磷酸化程度降至最小，由于STAT3對NPM-ALK介導(dǎo)的淋巴瘤生成是關(guān)鍵的，因此STAT3在攜帶EML4-ALK的NSCLC中到底有何作用，攜帶NPM-ALK和EML4-ALK的腫瘤之間到底何種信號不同尚需深入研究。

Kwak等[21]總結(jié)了一項(xiàng)涉及NSCLC患者的I期試驗(yàn)研究。1,500例NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)82例（5.5%）攜帶一個(gè)ALK重排，這些重排并不都是EML4-ALK，表明還有其它的ALK融合存在，如TFG-ALK和KIF5B-ALK。一種新型潛在的ALK激酶抑制劑：crizotinib（PF-02341066），被應(yīng)用于該試驗(yàn)。研究者們觀察到57%的應(yīng)答率和8周內(nèi)87%的疾病控制率[22]。平均治療時(shí)間為6.4個(gè)月，27例疾病穩(wěn)定，46例部分緩解和1例完全緩解。所有患者M(jìn)ET陰性（另一個(gè)crizotinib靶點(diǎn)），表明治療是通過抑制ALK實(shí)現(xiàn)的。

除了crizotinib，其它TKI已被證明具有明顯的體內(nèi)抗腫瘤活性。不幸的是，對相應(yīng)的TKI來說，總有一小部分腫瘤從開始治療或在發(fā)生初級反應(yīng)后就存在耐藥性。Choi等[23]報(bào)道了1例EML4-ALK陽性的NSCLC病例，應(yīng)用crizotinib成功治療5個(gè)月后發(fā)生耐藥?；颊?8歲，男性，無吸煙史，診斷為肺腺癌，未攜帶EGFR突變，接受了常規(guī)化療。然而，經(jīng)過6個(gè)療程的治療后腫瘤進(jìn)展，檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤表達(dá)EML4-ALK的亞型1。在口服crizotinib治療后1周，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。然而5個(gè)月后，腫瘤突然開始恢復(fù)增長，導(dǎo)致胸腔積液的迅速增長和雙側(cè)肺部腫瘤進(jìn)展。分析患者的胸腔積液樣本，發(fā)現(xiàn)在EML4-ALK激酶域存在兩個(gè)突變（野生型ALK的cDNA核苷酸4,374和4,493，分別發(fā)生了G→A和C→A的改變，頻率為41.8%和14.0%），每個(gè)都能賦予對ALK抑制劑的抗性。沒有發(fā)現(xiàn)任何EML4-ALK的cDNA同時(shí)攜帶這兩個(gè)突變，因此研究者認(rèn)為每個(gè)突變是獨(dú)立發(fā)生的。因?yàn)闊o治療前基線數(shù)據(jù)，所以不知道抗性克隆屬于原發(fā)的還是繼發(fā)的。這例患者出現(xiàn)的對crizotinib耐藥突變表明，還需要其它ALK抑制劑靶向治療crizotinib耐藥的EML4-ALK基因融合病例。在這方面已經(jīng)取得一些進(jìn)展，這類藥物也正在研發(fā)過程中，包括新型ALK抑制劑[24]。

5 展望未來

Shaw等[25]研究證明EML4-ALK陽性與EGFR TKI耐藥相關(guān)。此外還發(fā)現(xiàn)，與無EML4-ALK基因融合或EGFR野生型腫瘤患者相比，EML4-ALK陽性的腫瘤患者對以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療顯示出相似的敏感性，整體存活率無差異。

目前看來，亞裔人群EML4-ALK基因融合發(fā)生率略高于高加索人群，同樣與不吸煙、較年輕的發(fā)病年齡相關(guān)。與性別、病理類型、腫瘤分化程度等因素的關(guān)系尚不明朗[26-31]。

許多臨床相關(guān)問題沒有解決，如是否ALK能單獨(dú)驅(qū)動(dòng)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，或在腫瘤發(fā)展過程中是否有特定分子協(xié)同ALK發(fā)揮其功能。此外，由于各種ALK融合蛋白有不同的亞細(xì)胞定位（可能依賴于融合參與蛋白的性質(zhì)），它們的下游信號通路可能是不同的[32]。

首要的問題是尋找到最佳途徑以檢測ALK融合的存在?，F(xiàn)行檢測方法有多種：包括免疫組化、熒光原位雜交和RT-PCR。但是現(xiàn)在還沒有一種公認(rèn)的簡便易行的標(biāo)準(zhǔn)檢測手段[33]。張緒超等[15]建立了一種高度敏感的PCR診斷方法可能有廣泛的應(yīng)用前景。未來的工作需要確定標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法，以便在肺癌中常規(guī)地診斷性檢測ALK融合。

其次，我們?nèi)绾握业胶线m的患者進(jìn)行治療呢？理想的情況是同時(shí)檢測三種目前最常見突變——KRAS、EGFR和ALK融合?，F(xiàn)在提出了一種逐步交替方法來檢測肺腺癌，首先檢測KRAS突變（白人發(fā)生率為15%-30%，東亞患者的突變率約8%）。如果KRAS突變陽性，則不需要進(jìn)一步的分子檢測（KRAS突變的腫瘤對ALK抑制劑的敏感性有待深入研究）。如果KRAS突變是陰性的，再檢測EGFR突變（白人發(fā)生率約10%，亞洲患者約30%）。如果是EGFR突變陽性，建議使用EGFR TKI治療。如果是陰性的，腫瘤再被評估ALK易位。如果ALK是陽性的，治療將使用ALK抑制劑，如果是陰性，這些三重陰性的腫瘤應(yīng)考慮分析罕見的突變（如BRAF、MEK1、AKT1、PIK3CA等）和/或深入研究找出新的驅(qū)動(dòng)突變[6]。

由于治療效果可能是個(gè)變量，在通路激活機(jī)制的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)抗藥性幾乎是可以肯定的。目前缺乏對ALK結(jié)構(gòu)信息的研究，包括ALK胞外區(qū)獨(dú)特的組織結(jié)構(gòu)和ALK胞內(nèi)域的晶體結(jié)構(gòu)，還要考慮ALK的結(jié)晶過程[34]。研究ALK激酶域的晶體結(jié)構(gòu)[35]，發(fā)現(xiàn)L1196M殘基突變可能會(huì)阻止crizotinib結(jié)合到ALK。但C1156Y突變的作用還不清楚，因?yàn)樗坪醪惶赡苤苯佑绊慶rizotinib結(jié)合到ALK。在體外，C1156Y突變對crizotinib耐藥的影響不像在體內(nèi)那么強(qiáng)，表明在細(xì)胞中該突變可能需要與其它因素相互作用，才會(huì)有更高的藥物敏感性。需要詳細(xì)地分析揭開ALK融合蛋白中存在的大量差異，以確定將來的干預(yù)治療靶點(diǎn)[36]。

包括激酶抑制劑在內(nèi)的抗腫瘤藥物的一個(gè)主要問題是毒性作用。Kwak等[37]和Butrynski等[38]均報(bào)道口服crizotinib（250 mg/2次/天）在患者中僅發(fā)生二級不良反應(yīng)，最常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、乏力、腹瀉。

總之，上述研究為成功治療ALK陽性的惡性腫瘤提供了一個(gè)樂觀的前景。在涉及ALK的癌癥患者群體中，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的基因分型方法對制定更加個(gè)體化的治療方案將是非常重要的。將來的crizotinib和其它ALK抑制劑的臨床研究將會(huì)告訴我們是否它們是戰(zhàn)勝癌癥的新生力量[36]。

除了使用ALK抑制劑，發(fā)展一種同時(shí)抑制ALK信號通路多個(gè)靶點(diǎn)的治療策略也是至關(guān)重要的，還應(yīng)發(fā)展針對ALK的單克隆抗體治療。此外，是否單獨(dú)使用ALK抑制劑或與其它激酶抑制劑組合使用才能有效地抑制腫瘤細(xì)胞生長和誘導(dǎo)凋亡呢？

顯然，采用靶向治療，我們將需要篩查腫瘤的大量的突變，完成總的基因組分析。需要正確處理組織來完成這樣的分析。隨著全球多機(jī)構(gòu)和多學(xué)科的通力合作，將來應(yīng)該有可能對腫瘤精確分子分型以確定合適的治療靶點(diǎn)，更有可能在治療前就預(yù)測出耐藥亞群[39]。