閭夏軼 楊運(yùn)海 胡堅(jiān) 倪一鳴

由于近些年在健康體檢和腫瘤患者隨訪中CT的廣泛應(yīng)用，肺部小結(jié)節(jié)越來越多的被發(fā)現(xiàn)。在臨床工作中，由于近50%的肺小結(jié)節(jié)為惡性，有必要采取有創(chuàng)的手段獲取病理學(xué)依據(jù)。CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)活檢和胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)是獲取肺小結(jié)節(jié)組織學(xué)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)手段。但對(duì)于直徑＜1.5 cm的肺小結(jié)節(jié)，穿刺活檢的準(zhǔn)確率明顯下降。因此對(duì)于直徑＜1 cm的肺小結(jié)節(jié)，胸腔鏡便成了獲取組織學(xué)依據(jù)的唯一選擇[1]。而對(duì)于胸腔鏡手術(shù)，直徑＜1 cm或胸膜下深度超過0.5 cm的小結(jié)節(jié)術(shù)中手指定位難度較大，而部分腫塊本身質(zhì)地較軟，更增加了手術(shù)難度。一些胸腔鏡手術(shù)因此不得不中轉(zhuǎn)開胸。為此數(shù)年前即有學(xué)者開始嘗試使用各種方法進(jìn)行術(shù)前的肺小結(jié)節(jié)定位[2]。術(shù)前CT引導(dǎo)下的Hook-wire定位并不是新技術(shù)，但在國內(nèi)開展尚不普遍，本文對(duì)近期浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸心外科開展此項(xiàng)技術(shù)的20例患者做一回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 設(shè)備與材料 ①Hook-wire：德國寶雅醫(yī)療（Pajunk GmbH Mediziintechnologie）生產(chǎn)的乳腺穿刺定位針，產(chǎn)品規(guī)格20 G×100 mm，產(chǎn)品編號(hào)275S090120，導(dǎo)絲帶加強(qiáng)。②CT：西門子大口徑CT機(jī)，型號(hào)：Somaris/5 syngo CT 2006A。③激光定位：LAP LASER MODEL：Dorado-CT-4-1-Wall。

1.2 臨床資料 回顧性分析自2010年1月-2010年4月接受術(shù)前CT引導(dǎo)下定位的20例患者。其中男8例，女12例，平均年齡50.5歲（范圍18歲-71歲）。所有患者在術(shù)前評(píng)估存在胸腔鏡下楔形切除可能者納入研究（腫瘤距肺臟層胸膜距離＜3.5 cm）。4例患者術(shù)前有惡性腫瘤病史，包括3例肝癌，1例軟組織肉瘤。所有患者均只有1個(gè)肺小結(jié)節(jié)。全組病例的術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺均由同一醫(yī)生完成。記錄肺小結(jié)節(jié)的直徑，距胸膜的距離，穿刺操作的時(shí)間（從局麻開始至平皮膚剪斷Hook-wire）。記錄患者最終病理結(jié)果，定位成功率，轉(zhuǎn)開胸比率，胸腔鏡手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中意外發(fā)生情況。

1.3 定位及手術(shù)方法 手術(shù)當(dāng)日，患者于術(shù)前2 h送至CT室，患者及其家屬簽署知情同意?；颊唧w位依穿刺所需最短路徑而定，利用CT掃描儀特有的穿刺活檢掃描序列，結(jié)合立體三維重建，利用激光定位線和體表標(biāo)記明確穿刺點(diǎn)和進(jìn)針通道。局部消毒局麻后，在CT引導(dǎo)下盡可能將穿刺針穿過小結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)過小存在困難則將穿刺針穿過與結(jié)節(jié)盡可能相近的肺組織。套針位置滿意后則釋放Hook-wire，撤出套針，隨即復(fù)查CT，確認(rèn)Hookwire位置。若位置滿意則平皮膚剪斷金屬線，患者送手術(shù)室手術(shù)。手術(shù)使用一次性切割閉合器楔形切除腫塊，標(biāo)本送冰凍。若病理為原發(fā)肺非小細(xì)胞肺癌則繼續(xù)在全腔鏡下行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

將患者小結(jié)節(jié)病理結(jié)果、定位成功率、胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸率、楔形切除手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 CT引導(dǎo)下穿刺耗時(shí)平均為14.5 min（9 min-21 min），有8例患者定位針穿過結(jié)節(jié)，12例患者因肺部結(jié)節(jié)過小定位針穿過結(jié)節(jié)旁。2例患者患側(cè)呼吸音降低，CT提示少量氣胸，無需處理。2例患者穿刺后訴穿刺部位疼痛，疼痛評(píng)分4分，并于肺楔形切除術(shù)后緩解。全組無出血、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。穿刺結(jié)束至手術(shù)開始時(shí)間間隔平均為1.5 h（0.5 h-2.2 h）。

圖1 鋼絲被切割閉合器刀頭推開變形Fig 1 Hook-wire was pushed out by the stapler

2.2 定位失敗 所有患者中，有2例定位失敗，定位成功率90%。1例患者肺結(jié)節(jié)直徑0.5 cm，位于斜裂邊緣，穿刺針置于斜裂中，未穿過肺組織。該病例楔形切除通過手指觸診導(dǎo)引下切除。1例患者穿刺后體表鋼絲未剪斷，小結(jié)節(jié)位于肺臟層胸膜下，位置表淺，肺塌陷后胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)鋼絲已滑脫至胸腔內(nèi)。該病例通過觀察肺表面發(fā)現(xiàn)有穿刺創(chuàng)面輕微出血及氣體逸出，得以定位腫塊具體位置，亦在全腔鏡下完成肺楔形切除術(shù)。

2.3 術(shù)中意外 術(shù)中意外2例。2例患者因結(jié)節(jié)位置較深，造成定位鋼絲位置過深，其中1例在切除時(shí)定位鋼絲被切割閉合器切斷，殘留在健肺中，隨即在腔鏡下行切開取出。另1例鋼絲被切割閉合器刀頭推開變形（圖1）。

2.4 手術(shù)時(shí)間 肺楔形切除平均時(shí)間為45 min（20 min-95 min）。其中最長時(shí)間是由于鋼絲被切割閉合器切斷，殘留在健肺中，在腔鏡下行切開取出所致。病理結(jié)果提示肺原發(fā)癌10例，轉(zhuǎn)移癌4例，良性病變6例。

3 討論

近些年來隨著微創(chuàng)胸外科的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)日益為廣大患者和醫(yī)護(hù)人員接受，但對(duì)于1 cm以下、距臟層胸膜較深及腫塊本身質(zhì)地軟的小結(jié)節(jié)，胸腔鏡難以準(zhǔn)確定位，從而導(dǎo)致一定比率的中轉(zhuǎn)開胸和漏診。為解決這一問題，臨床上應(yīng)用了很多方法予以術(shù)前或術(shù)中定位，如亞甲藍(lán)注射、三維成像導(dǎo)航、術(shù)中超聲定位、核素粒子注射定位等。每種方法都有其先進(jìn)性和缺點(diǎn)。例如亞甲藍(lán)注射可能會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)及胸膜染料著色，從而使術(shù)者很難辨認(rèn)具體的病灶位置。超聲定位對(duì)超聲操作者的依賴度高，而且部分肺氣腫患者較難做到肺的完全塌陷。核素粒子則存在輻射危害等[3]。

CT引導(dǎo)下Hook-wire定位有其獨(dú)特的優(yōu)勢：①CT引導(dǎo)下的定位過程簡單快捷，平均耗時(shí)40 min；②有效減少VATS探查時(shí)間，縮短總手術(shù)時(shí)長；③Hook-wire可用于術(shù)中提拉肺組織，便于結(jié)節(jié)的切除[4]。

對(duì)于直徑＜1 cm，距臟層胸膜深度＞0.5 cm的小結(jié)節(jié)，術(shù)中較難觸及，適于術(shù)前定位。此外，肺部CT顯示結(jié)節(jié)為毛玻璃樣改變或提示密度不高者，以及位于術(shù)中手指難以觸及的某些部位的肺小結(jié)節(jié)，即便直徑＞1 cm，術(shù)者對(duì)于腫塊的具體位置、邊界也很難明確，這種情況下CT引導(dǎo)下Hook-wire定位有很高的價(jià)值。

CT引導(dǎo)下Hook-wire定位的并發(fā)癥發(fā)生率很低，本研究中2例患者出現(xiàn)無癥狀的輕微氣胸，2例患者穿刺后訴穿刺部位疼痛，疼痛評(píng)分4分，應(yīng)為Hook-wire留置刺激所致，肺楔形切除術(shù)后Hook-wire移除，疼痛自然緩解。

本組研究中有2例定位失敗。1例患者肺結(jié)節(jié)直徑0.5 cm，位于斜裂邊緣，穿刺針置于斜裂中，未穿過肺組織。故對(duì)于葉裂邊緣的微小肺結(jié)節(jié)，由于直接穿過結(jié)節(jié)存在困難，應(yīng)避開葉裂，穿過旁邊結(jié)節(jié)所在的肺葉組織。1例患者穿刺后體表鋼絲未剪斷，小結(jié)節(jié)位于肺臟層胸膜下，位置表淺，肺塌陷后胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)鋼絲已滑脫至胸腔內(nèi)。故對(duì)于位置很表淺的微小肺結(jié)節(jié)，穿刺深度應(yīng)達(dá)到2 cm，使得Hook-wire的整個(gè)倒鉤結(jié)構(gòu)埋于肺組織中，此外鋼絲還應(yīng)平皮膚剪斷，可減少脫鉤的發(fā)生。

本組研究中還有2例鋼絲定位過深引起的切割閉合器誤切鋼絲發(fā)生，這兩例患者肺結(jié)節(jié)深度均超過2 cm。鋼絲定位深度則超過結(jié)節(jié)，最深達(dá)到3 cm。進(jìn)行胸腔鏡下肺楔形切除時(shí)，對(duì)于某些特定位置的肺結(jié)節(jié)，由于操作孔位置選擇的關(guān)系，有時(shí)無法做到傳統(tǒng)意義上的“楔”形切除，更多時(shí)候是梯形或鈍三角形切除。另外，肺的一些鈍邊部位，很難進(jìn)行較深的楔形切除，因此，對(duì)于深度超過2 cm，位于肺鈍邊（如下葉背段），直徑＞1 cm的肺部結(jié)節(jié)即便進(jìn)行了Hook-wire定位，胸腔鏡術(shù)中行楔形切除還是會(huì)面臨很多風(fēng)險(xiǎn)，如：切緣陽性，過多肺組織被切除，切緣距離結(jié)節(jié)的合理距離難以保障，切斷鋼絲造成異物存留等[5]所以我們認(rèn)為，對(duì)于位置很深的肺結(jié)節(jié)選擇楔形切除要慎重，要有肺段或肺葉切除的準(zhǔn)備。

由于存在不全切除可能以及脫鉤風(fēng)險(xiǎn)，所有小結(jié)節(jié)尤其是毛玻璃樣改變，質(zhì)地柔軟無法觸及的小結(jié)節(jié)術(shù)前均應(yīng)要求放射科行高分辨率薄層CT掃描明確小結(jié)節(jié)所在肺段，以備定位失敗或異物存留時(shí)行肺段切除，消除醫(yī)療隱患。

綜上所述，胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位操作快捷，穿刺定位準(zhǔn)確有效，利于切除那些直徑小或質(zhì)地柔軟的肺小結(jié)節(jié)。但對(duì)于位置過于表淺的微小肺結(jié)節(jié)以及較深位置的肺結(jié)節(jié)的定位，這種技術(shù)還存在一些不完善的方面。本組病例數(shù)較少，在今后的研究中會(huì)擴(kuò)大樣本數(shù)，改用隨機(jī)對(duì)照研究的方法以獲得更為可信的結(jié)果。