李俊昶趙曉華宋先旭

雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管切開膽管取石及T管引流術(shù)分析

李俊昶1趙曉華2宋先旭2

目的 探討雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管切開膽管取石及T管引流術(shù)的治療方法及臨床效果。方法 回顧分析2012年5月至2013年12月47例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采用雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管切開膽總管取石及T管引流術(shù)。結(jié)果 該方法有效避免了術(shù)后膽管結(jié)石殘留，所有患者均未出現(xiàn)T管相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后均恢復(fù)順利，取得了良好的治療效果。結(jié)論 通過應(yīng)用雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管切開膽管取石及T管引流術(shù)，最大限度地降低了對患者的手術(shù)損傷，不但有效避免了術(shù)后膽瘺，而且有效預(yù)防了膽囊管內(nèi)泥沙樣結(jié)石進入膽管，使患者再次發(fā)病。

雙鏡聯(lián)合；膽囊管；切開取石；T管引流術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽管結(jié)石的手術(shù)方法[1]得到了廣大肝膽外科醫(yī)師的認可，并廣泛開展。我院自2012年5月至2013年12月選擇47例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，施行了雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管切開膽管取石及T管引流術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者47例，男22例，女25例，年齡29～81歲，平均（49.6±1.2）歲。術(shù)前均有上腹痛及梗阻性黃疸，術(shù)前經(jīng)彩超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）確診者43例，術(shù)前未確診經(jīng)術(shù)中膽道鏡確診者4例；其中行急診手術(shù)者29例，擇期手術(shù)者18例。本組患者膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石者21例，占總數(shù)的44.7%，其中7例切開膽囊管時，發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)伴有泥沙樣結(jié)石，占總數(shù)的14.9%，占膽囊泥沙樣結(jié)石的33.3%。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)四孔法進行腹腔鏡膽囊切除及膽道探查術(shù)。解剖膽囊三角，顯露出膽囊管，用可吸收夾夾閉動脈并離斷。仔細解剖膽囊管、膽囊管和膽管形成的T字形結(jié)構(gòu)，確定膽囊管于膽管的前壁或右側(cè)壁匯合，膽囊側(cè)施一枚鈦夾。距匯合部約8 mm處開始縱向切開膽囊管，切開至匯合部以后繼續(xù)按膽囊管切口方向向下縱向切開膽總管約5 mm。置入膽道鏡，進行膽道鏡下探查、取石及沖洗。確認結(jié)石取凈后，切除膽囊，放置T形管，用4-0可吸收線從膽管切口下端開始向上間斷“8”字縫合，針距為1.0～1.5 mm。最后用4-0膠原蛋白縫線（快吸收型）縫合膽管一針，繞T形管及膽囊管殘端一圈后，在T形管下方打結(jié)，使膽囊管殘端緊貼固定在T形管的長臂上。在紋氏孔處放置膠管引流一枚。

2 結(jié)果

該方法避免了術(shù)后膽囊管殘端內(nèi)結(jié)石殘留[2]，尤其對泥沙樣膽囊結(jié)石，47例患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)膽瘺、明顯拔管困難、拔管后膽汁性腹膜炎及竇道出血等T管相關(guān)并發(fā)癥，全組患者術(shù)后14～20 d行T管造影未發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石，術(shù)后1個月均順利拔除T形管。本組患者術(shù)后恢復(fù)順利，均取得了良好的治療效果。

3 討論

本組患者為防止出現(xiàn)不良反應(yīng)，手術(shù)中均仔細解剖膽囊管，確認膽囊管于膽管的前壁或右側(cè)壁匯入膽管。膽總管的切口均在5 mm左右，再加上膽囊管的管徑，切口長度足夠膽道鏡的進入及放置T形管?？晌湛p線自膽總管切口由下向上間斷縫合，最后一針兩根線繞T形管下方打結(jié)，使膽囊管殘端固定在T形管的長臂，本組患者術(shù)后1個月拔除T形管，均未出現(xiàn)拔管困難、拔管后膽汁性腹膜炎及竇道出血等不良反應(yīng)。由于該手術(shù)同時清除膽囊管殘余結(jié)石，可有效地預(yù)防術(shù)后殘余結(jié)石進入膽管，避免再次使患者發(fā)生膽總管結(jié)石。有報道稱[3-4]腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑治療膽管探查取石的成功率在70%。國外有學(xué)者認為[5]，經(jīng)膽囊管是膽道探查最理想的途徑，可避免膽總管切開可能引起的膽瘺、出血，甚至膽管狹窄等并發(fā)癥。所以筆者認為，若術(shù)者腹腔鏡下操作技術(shù)熟練，對膽囊泥沙樣結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，盡可能經(jīng)膽囊管取石或經(jīng)膽囊管切開膽管取石，可避免膽囊管殘端內(nèi)殘留結(jié)石。

參考文獻

[1] 黃清文.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010(6):577-578.

[2] 李晉忠,趙期康,黃坤全,等.經(jīng)纖維膽道鏡技術(shù)治療復(fù)雜的肝外膽道結(jié)石的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(4):434-436.

[3] 周宗慶,傅志紅,張衍祥,等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(6): 506-507.

[4] Tzovaras G,Baloyiannis I,Zachari E,et al.Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis[J]. Ann Surg,2012,255(3):435-439.

[5] Berthou JC,Dron B,Charbonneau P,et al.Evaluation of laparoscopic treatment of common bile duct stones in a prospective series of 505 patients:indications and results[J].Surg Endosc, 2007(21):1970-1974.

R657.4

A

1673-5846(2014)09-0260-02

1牡丹江市腫瘤醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江牡丹江 157011

2牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院呼吸內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157011