沐 韋，陳云紅，潘小明，洪祖俊，2(.解放軍第0醫(yī)院藥劑科，無錫 24044;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，蚌埠 233030)

頭孢菌素類抗菌藥物種類繁多，是目前臨床使用最廣的一類抗菌藥物，通常占抗菌藥物的50%以上。其應(yīng)用幾乎涉及臨床各科，如何正確合理使用提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率是減少和延緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。為了解我院頭孢菌素類藥物的使用情況，監(jiān)測其使用的合理性，特對2006—2010年我院頭孢菌素類藥物的使用情況進行了調(diào)查分析，為提高臨床合理性用藥水平提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

從醫(yī)院軍字一號信息系統(tǒng)調(diào)出2006—2010年我院頭孢菌素類抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、銷售金額、使用數(shù)量等。

1.2 方法

用藥頻度(DD Ds)以限定日劑量(defined daily dose，DDD)為標準計算，DDD值是指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文以《中華人民共和國藥典》[1](2010年版)及《新編藥物學(xué)》[2](16版)規(guī)定的日劑量為準，文獻未收載的以藥品說明書規(guī)定的日劑量為準。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值，限定日費用(defined daily cost，DDC)=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2006—2010年我院所應(yīng)用的頭孢菌素類抗菌藥物年度用藥品種、用藥金額、DDDs、DDC采用Excel 2007軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 頭孢菌素類抗菌藥物品種數(shù)統(tǒng)計

按藥品通用名計算，2006—2010年我院應(yīng)用了31種頭孢菌素(包括種口服劑8種和注射劑23種)，其品種數(shù)依次為第3代(13種)＞第2代(11種)＞第1代(6種)＞第4代(1種)。

2.2 各年度各代頭孢菌素類藥物的用藥金額、DDDs與DDC統(tǒng)計

2006—2010年頭孢菌素類抗菌藥物的用藥金額、用藥頻度、限定日費用及增長率見表1;各代頭孢菌素類藥物的DDDs比較見表2;各代頭孢菌素類藥物的 DDC比較見表3。

表1 頭孢菌素類抗菌藥物的用藥金額(元)、DDDs、DDC及增長率(%)Tab 1 Consumption sum(Yuan)，DDDs，DDC and annual incremental rate of Cephalosporins(%)

表2 各年度各代頭孢菌素類抗菌藥物的DDDs比較Tab 2 DDDs of different generations of cephalosporins from 2006 to 2010

表3 各年度各代頭孢菌素類藥物的DDC比較Tab 3 DDC of different generations of cephalosporins form 2006 to 2010

2006—2010年我院頭孢菌素類抗菌藥物使用量約占全部藥品的8%～14%，呈逐年上升趨勢。5年來頭孢菌素類抗菌藥物用藥總金額為48 818 377.68元，總DDDs為525 767.57，平均DDC值為92.85，幾乎是文獻報道[3]值得兩倍。從表1反映的情況來看，DDDs逐年增加，其中2010年的增加幅度最大，超過了前3年增加幅度之和。DDC前4年呈逐年增加的趨勢，但是增長幅度呈逐年下降趨勢;2010年的DDC比2009年略有下降，增長率下降比較明顯。由表2可以看出，第1代頭孢菌素除2007年略有下降外，其余各年呈逐年增長的趨勢;第2代頭孢菌素類呈逐年增長的趨勢，尤其在2010年其增長幅度接近145%。第3代頭孢菌素類使用量呈逐年上升的趨勢，并且為這4代頭孢菌素中使用頻率最高的;第4代頭孢菌素類除2007年增加外，其余各年呈下降的趨勢，但是總體來說下降的幅度不是太大。由表2可見，第3代頭孢菌素類使用量在這5年之內(nèi)均占第1位，并且逐年上漲。2006—2010年第3代頭孢菌素類用藥總金額為24 118 441.8元(占頭孢菌素類抗菌藥物用藥總金額的49.4%)，DDDs值為239 617.61(占頭孢菌素類抗菌藥物的45.6%)。5年中，第1代頭孢菌素類DDC呈上升趨勢;第2代頭孢菌素類DDC除2010年下降外，其余各年均呈逐年上升的趨勢;第3代頭孢菌素類DDC各年總體呈上升趨勢，2010年與2009年相比略有下降;第4代頭孢菌素類DDC總體呈上升趨勢，并且在2007年后每年均居第1位;其次為第2代頭孢菌素類、第3代頭孢菌素類、第1代頭孢菌素類。其中第2代與第3代DDC相比差異不是太大。

2.3 各年度口服頭孢菌素類藥的用藥金額、DDDs比較

2006—2010年，總體來說，頭孢菌素類口服制劑用藥金額占前3位的有頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢羥氨芐。其中頭孢丙烯增長速度比較快，頭孢拉定用藥金額比較平穩(wěn)，起伏不是太大。在DDDs方面，頭孢克肟的DDDs始終在口服抗菌藥物的首位，前4位的變化幅度不是太大，分別為頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢拉定、頭孢羥氨芐。而頭孢丙烯自2009年在我院使用以來，DDDs呈快速上升趨勢，而且上升的幅度比較大，見表4。

2.4 各年度靜脈用頭孢菌素類抗菌藥物的用藥金額、DDDs比較

2006—2010年度，我院頭孢菌素類靜脈制劑在頭孢菌素類藥品占重要的地位，總銷售金額呈逐年上升的趨勢。其中用藥金額前3位的有頭孢米諾、頭孢尼西、頭孢西丁。排名前幾位的使用金額呈逐年上升的趨勢，其中第3代頭孢菌素頭孢米諾5年來使用金額一直占主導(dǎo)地位。在DDDs方面，排名前6位有頭孢唑啉、頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢尼西、頭孢哌酮/他唑巴坦，其中頭孢米諾、頭孢尼西、頭孢西丁無論在總金額還是在用藥頻率方面均居前列，見表5。

2.5 各年度頭孢菌素類抗菌藥物金額序號與DDDs序號比值

利用頭孢菌素類抗菌藥物金額序號與DDDs序號的比值可以看出藥品采購的選擇和藥品使用的選擇是否具有一致性，比值接近于1.0，證明這兩者之間的同步性比較好[4，5]。我院5年來其比值平均值接近于1.0的頭孢菌素類有頭孢克洛(口服)、頭孢美唑、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢他定，其中絕大多數(shù)為靜脈注射的頭孢菌素類，說明供靜脈注射的頭孢菌素類同步性比較好。同步性比較差的頭孢菌素類有頭孢拉定(口服)、頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑林，見表6。

表4 各年度口服頭孢菌素類抗菌藥物用藥金額(萬元)及排序和DDDs及排序Tab 4 Order of oral cephalosporins in terms of consumption sum(10 000 Yuan)or DDDs from 2006 to 2010

表5 各年度靜脈用頭孢菌素類用藥金額(萬元)及排序和DDDs及排序Tab 5 Order of cephalosporins for injection in terms of consumption sum(10 000 Yuan)or DDDs of from 2006 to 2010

3 討論

3.1 DDDs排序分析方法在規(guī)范抗菌藥物臨床使用中的作用

DDDs排序法注重按治療類別進行研究，顯示了在疾病的治療中多種藥物的使用頻率，有利于使用藥品的結(jié)構(gòu)趨向合理;金額排序法普遍適合于大樣本的分析，并運用藥物經(jīng)濟學(xué)的原理進行成本-效果分析，為控制藥費和資源的分配提供參考依據(jù);每日費用將兩者有機結(jié)合，還可作為相同療效、不同治療方法藥物的藥費評價。

3.2 4代頭孢菌素在我院的應(yīng)用分析

頭孢菌素類抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用較廣，種類較多的抗菌藥物，其優(yōu)點是:抗菌譜廣，抗菌活性強，過敏反應(yīng)較青霉素低，臨床療效及細菌的清除率高，藥品不良反應(yīng)輕，水溶液性質(zhì)較青霉素穩(wěn)定。其作用機制:主要是與青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合，抑制細菌轉(zhuǎn)肽酶，使黏肽合成減少，細菌細胞壁合成減少、變薄，導(dǎo)致細菌變形、裂解死亡，在臨床應(yīng)用中仍有一定特點。近5年來，我院第3代頭孢菌素類DDDs數(shù)值一直處于較高水準，其后依次為第2代頭孢菌素類，第1代頭孢菌素類，最后為第4代頭孢菌素類。說明第3代頭孢菌素類在我院使用的金額和頻率均比較高，其實這是與第3代頭孢菌素的特點是分不開的，第3代頭孢菌素抗菌譜廣，抗菌作用強，對革蘭陰性菌的作用遠較第1、2代頭孢菌素強，但是對革蘭陽性菌的作用稍弱于第1、2代頭孢菌素，對綠膿桿菌也有一定的抗菌活性，而且對第1、2代頭孢菌素耐藥的某些菌株也有療效[3]。由此可見，我院醫(yī)生在選用頭孢菌素類抗菌藥物優(yōu)先選用了二、三線藥物。

3.3 4代頭孢菌素在我院的用藥合理性分析

我院第3代頭孢菌素用量5年來都處于高水平，總金額和DDDs均占所使用的頭孢菌素類藥品的一半，大量的使用第3代頭孢菌素的同時也引發(fā)了嚴峻的耐藥性問題，尤其是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢出應(yīng)引起臨床高度重視。據(jù)文獻報道，革蘭陰性桿菌對第3代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他定的耐藥率分別為41%、42%和27%[6]，這些數(shù)據(jù)提示臨床醫(yī)生應(yīng)注意適當調(diào)整藥物的用藥頻率，使臨床用藥管理模式更加完善。對此，我院在原有基礎(chǔ)上制定了新的抗菌藥物管理制度，利用工號、職稱與使用權(quán)限三者相結(jié)合的管理辦法，規(guī)定了初、中、高級職稱醫(yī)生使用抗菌藥物的權(quán)限，從而規(guī)范抗菌藥物的使用。其中一線、二線抗菌藥物初級住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可以使用;而第3、4代頭孢菌素則屬于三線藥物，只有達到高級職稱的醫(yī)師才有權(quán)限使用。所有的這些在使用計算機開處方的過程中都會有所體現(xiàn)。另外我院經(jīng)常開展病例討論，特別是對嚴重感染病例需要聯(lián)合使用抗菌藥物的情況。

表6 頭孢菌素類抗菌藥物金額序號與DDDs序號比值Tab 6 Ratio of serial number of consumption sum to that of DDDs of cephalosporins

我院也以文件的方式規(guī)定對聯(lián)合使用3種或以上抗菌藥物的病例，必須有臨床藥敏監(jiān)測報告，并經(jīng)科主任批準后填寫《抗菌藥物聯(lián)合使用記錄》后，報醫(yī)務(wù)處備案，并且及時地對聯(lián)合運用抗菌藥物后的療效進行評價，以便及時的變化用藥方案，從而嚴格控制抗菌藥物的合理使用。

3.4 抗菌藥物使用情況分析在藥物經(jīng)濟學(xué)中的意義

藥物的合理使用和藥物經(jīng)濟學(xué)的研究與應(yīng)用是醫(yī)院藥學(xué)工作的一項重要任務(wù)。作為一名藥學(xué)工作者，應(yīng)該利用所學(xué)的專業(yè)知識，對在臨床實踐中使用的藥物進行及時、準確地分析，以指導(dǎo)和促進臨床合理用藥;應(yīng)該利用藥物經(jīng)濟學(xué)中的分析方法，指導(dǎo)和規(guī)范用藥的經(jīng)濟性，為醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益做出應(yīng)有的貢獻。目前，我國仍然是抗菌藥物不合理使用較嚴重的國家之一。近幾年來，頭孢菌素上市種類繁多，各種新品層數(shù)不窮，同一種頭孢菌素全國有十幾甚至幾十個生產(chǎn)廠家，再加上醫(yī)藥企業(yè)對業(yè)績的追捧，使得臨床上對頭孢菌素的使用越來越不合理和規(guī)范。另外醫(yī)務(wù)人員對藥物的性能認知也不盡完善，這樣也很容易造成頭孢菌素的濫用，從而導(dǎo)致細菌變異而產(chǎn)生耐藥性、抗菌藥物不良反應(yīng)明顯、以及患者經(jīng)濟負擔地加重。不合理使用高檔抗菌藥物不但加重了患者經(jīng)濟方面的負擔，而且使細菌耐藥性的發(fā)生率大大增加。這些不僅增加了臨床對疾病的治療難度和降低了醫(yī)療效率，而且也導(dǎo)致了對我國現(xiàn)有的有限的醫(yī)藥資源的極大浪費，給人類健康帶來很大的威脅。因此，我院應(yīng)加強對頭孢菌素類抗菌藥物的管理，特別是第3代頭孢菌素類的使用管理，在選擇抗菌藥物要遵循藥物經(jīng)濟學(xué)中的成本-效果分析方法，努力的提高臨床用藥的規(guī)范性和合理性，在不影響臨床療效的同時，盡量合理使用抗菌藥物，爭取在最大程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔和節(jié)約社會的醫(yī)療資源。

通過以上分析發(fā)現(xiàn)，近5年來我院頭孢菌素類抗菌藥物的使用基本合理，但是在使用的過程中還要加強用藥干預(yù)，防止耐藥細菌的出現(xiàn)，并且嚴格規(guī)范頭孢菌素類抗菌藥物的臨床使用，努力把我院的臨床用藥提升到一個較高的層次。

[1]國家藥典委員會．中華人民共和國藥典:二部[S]．2010年版．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:170-218.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:56-71.

[3]錢曉蘭，費逸明．頭孢菌素類抗生素臨床應(yīng)用分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(11):1006.

[4]鄒 豪，邵元福，朱才娟，等．醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及利用[J]．中國藥房，1996，7(5):215.

[5]孫惠娟，張衛(wèi)同，陳海濱．頭孢菌素類抗生素應(yīng)用分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(13):2059.

[6]李冬梅，朱建良，林祥偉．革蘭氏陰性桿菌對14種抗生素的MIC范圍及耐藥性分析[J]．微生物學(xué)雜志，2000，20(3):4.