陳業(yè)平，羅逸林，胡東山，周海辛，張 華

(1.海南省瓊海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷科，海南 瓊海 571400 2.海南省第三衛(wèi)生學(xué)校，海南 瓊海 571400)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，約占四肢骨折的3.57%。早期進(jìn)行可靠的內(nèi)固定，盡早恢復(fù)主動(dòng)的功能鍛煉，進(jìn)而減少并發(fā)癥，降低死亡率已經(jīng)成為臨床骨科醫(yī)師的共識(shí)。我院2004年1月至2010年7月共收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折并進(jìn)行手術(shù)的患者88例，分別采用了動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。根據(jù)隨訪情況，對(duì)上述內(nèi)固定的療效進(jìn)行比較，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男45例，女43例。年齡最大93歲，最小41歲，平均64.3歲。合并心臟病4例、高血壓17例、糖尿病者9例、老年慢性支氣管炎肺氣腫3例。合并兩種疾病3例。

1.2 骨折的分型及內(nèi)固定選擇 根據(jù)改良Evans或Evans-Jensen分型系統(tǒng)分為：ⅠA型(骨折無(wú)移位)和ⅠB型(骨折有移位)，骨折線由外上方向內(nèi)下方沿轉(zhuǎn)子間線走行的兩部分骨折即簡(jiǎn)單骨折，解剖復(fù)位容易，復(fù)位后穩(wěn)定，為穩(wěn)定骨折；ⅡA型是骨折累及大轉(zhuǎn)子的三部分骨折；ⅡB型骨折是累及小轉(zhuǎn)子的三部分骨折；Ⅲ型骨折為累及大、小轉(zhuǎn)子的四部分骨折。將患者分為A、B、C三組，內(nèi)固定選擇分別為DHS、近端髓內(nèi)釘以及近端鎖定鋼板，見(jiàn)表1。

表1 骨折類型內(nèi)固定方法及手術(shù)例數(shù)

1.3 手術(shù)方法 (1)DHS內(nèi)固定術(shù)：采取腰麻或全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，C型臂X線機(jī)透視下整復(fù)，復(fù)位后將患肢維持外展15°，屈髖0°，內(nèi)旋15°，找出股骨頭中心的體表投影點(diǎn)(髂前上棘與恥骨聯(lián)合中點(diǎn))。將定位針與股骨干軸線成45°～50°夾角向股骨頭中點(diǎn)鉆入，并注意前傾角。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)后，測(cè)量導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸段的長(zhǎng)度。沿定位針為中心縱行切開(kāi)皮膚長(zhǎng)6.0～10.0 cm。切開(kāi)皮下、闊筋膜及肌外膜，鈍性分離至股骨，近側(cè)至粗隆頂點(diǎn)下1.0 cm，遠(yuǎn)側(cè)至套筒接骨板遠(yuǎn)端，用鵝頭釘鉆頭沿導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)開(kāi)一骨道，攻絲，置入鵝頭釘，選3～5孔接骨板沿骨道插入，裝上接骨板固定螺釘，C型臂X線機(jī)透視滿意后，沖洗，逐層縫合切口。(2)PFN內(nèi)固定術(shù)：取患肢在上的側(cè)臥位，腱肢盡量屈曲，麻醉后骨肉松弛，僅行手法牽引復(fù)位，再行C臂機(jī)透視一般均可達(dá)到解剖復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子尖或與轉(zhuǎn)子窩處開(kāi)孔，引入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，置入合適的PFN釘，術(shù)中C臂機(jī)透視輔助，逐層關(guān)閉傷口。(3)股骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)：皮膚切口及操作方法同DHS內(nèi)固定術(shù)。切開(kāi)皮膚及軟組織后，保留股骨干部的骨膜，將股骨近端鎖定板插入并貼附于股骨外側(cè)，近端靠近股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)，牽引復(fù)位，用2～3枚導(dǎo)針經(jīng)股骨近端鎖定板鎖定孔鉆入股骨頸及頭內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視位置滿意后，再在遠(yuǎn)側(cè)鎖定釘位置處切開(kāi)皮膚，逐一固定自攻鎖定釘。

1.4 研究指標(biāo)及數(shù)據(jù) 記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、透視次數(shù)、輸血量、抗生素使用時(shí)間、下床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及優(yōu)良率等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合后髖關(guān)節(jié)功能按高堂成等[1]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：骨折愈合良好，無(wú)畸形，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走無(wú)疼痛，能完全下蹲，日常生活同術(shù)前；良：骨折愈合，有髖內(nèi)翻≤5°，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍差，患肢負(fù)重時(shí)有不適或輕度疼痛，不能完全下蹲，生活基本自理；可：骨折愈合，5°＜髖內(nèi)翻≤15°，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走時(shí)有中度疼痛，需扶拐杖，能自行坐立，生活尚能自理，但需要一些照顧；差：骨折愈合，髖內(nèi)翻＞15°或患肢短縮＞2 cm，不能行走，不能自行坐立，疼痛明顯，需用鎮(zhèn)痛藥物；生活自理困難。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.10統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有指標(biāo)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組與組資料樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)分析結(jié)果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組隨訪時(shí)間8～48個(gè)月，平均27.1個(gè)月。住院期間無(wú)切口感染及死亡病例，所有病例全部骨性愈合，其中4例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，1例螺釘穿破骨皮質(zhì)，無(wú)股骨頭壞死。B、C兩組的平均手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量要少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。B、C兩組的骨折愈合時(shí)間要短于A組(P＜0.01)。在術(shù)中X線透視的時(shí)間方面比較，B、C兩組明顯少于A組(P＜0.01)。術(shù)后Barthel生活指數(shù)，A組較其他兩組低(P＜0.01)，見(jiàn)表2和表3。

2 討 論

表2 三組患者手術(shù)一般資料的比較(±s)

表2 三組患者手術(shù)一般資料的比較(±s)

組別A組B組C組切口長(zhǎng)度(cm)9.5±5.1 5.3±1.2 6.1±1.3手術(shù)時(shí)間(min)50.6±12 46±10 47±9出血量(ml)260.3±84.3 65±26 70.3±22透視(次)9.0±6.3 3.0±2.2 3.0±2.1輸血量(ml)330±168.4 204.0±61.4 202±43.2

表3 三組患者術(shù)后康復(fù)資料的比較(±s)

表3 三組患者術(shù)后康復(fù)資料的比較(±s)

組別A組B組C組抗生素使用時(shí)間(d)5.8±2.3 5.6±3.2 3.5±1.2下床時(shí)間(d)20.4±11.3 16.8±10.9 10.6±3.7骨折愈合時(shí)間(周)18.4±4.8 11.2±5.3 10.9±2.1髖內(nèi)翻(例)301釘穿出股骨頭100優(yōu)良率(%)90.2 94.7 96.4

2.1 動(dòng)力髖螺釘(DHS)DHS具有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及動(dòng)靜加壓等特點(diǎn)[2]，屬髓外固定系統(tǒng)?？拐蹚潖?qiáng)度達(dá)280 kg。缺點(diǎn)是必須有股骨矩的穩(wěn)定，且抗旋轉(zhuǎn)力差。對(duì)于單純粗隆間骨折療效好是公認(rèn)的，但對(duì)于骨折累及股骨大粗隆、嚴(yán)重粉碎性粗隆下骨折、反粗隆間骨折，DHS的固定不牢靠，易發(fā)生螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥。我們?cè)谂R床實(shí)際中常加用一枚空心螺釘輔助抗旋轉(zhuǎn)，ⅡB型骨折用鋼絲將小轉(zhuǎn)子捆綁固定。對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不宜使用，本組中有2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，均為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。DHS治療優(yōu)良率為90.2%，黃國(guó)鋒等[3]報(bào)道動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折優(yōu)良率為84.2%，陳海華等[4]報(bào)道的優(yōu)良率為94.74%。李瑞龍[5]報(bào)道對(duì)于骨折累及股骨大粗隆、嚴(yán)重粉碎性粗隆下骨折、反粗隆間骨折，DHS對(duì)骨折的固定不牢靠，易發(fā)生螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥。

2.2 股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)PFN是AO/ASIF 1996年開(kāi)發(fā)的一種新型髓內(nèi)固定器械，力臂縮短，更符合生物力學(xué)環(huán)境，具有抗壓、抗拉能力及抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，能分散股骨干上的應(yīng)力，避免釘棒結(jié)合處斷裂，減少了股骨干骨折的發(fā)生，遠(yuǎn)端鎖釘能防止骨折斷端短縮和旋轉(zhuǎn)移位，可用于不穩(wěn)定型及穩(wěn)定型骨折。對(duì)于合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折、同側(cè)股骨干骨折，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定最為理想。缺點(diǎn)是術(shù)后功能鍛煉中有松動(dòng)后退而出現(xiàn)骨折固定不穩(wěn)定。本組中均未出現(xiàn)此并發(fā)癥，且優(yōu)良率達(dá)94.7%，明顯優(yōu)于DHS組。

2.3 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板既具備鋼板螺釘內(nèi)固定器的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，又具備生物學(xué)概念上內(nèi)置的外固定架作用，其特點(diǎn)有：①鎖定板是根據(jù)骨的局部形態(tài)而特制的，使用時(shí)不需預(yù)彎，可減少鋼板疲勞斷裂的機(jī)會(huì)，為粉碎性骨折提供方便而有效的復(fù)位及固定；②切口小，接骨板不需與骨皮質(zhì)緊密接觸，保護(hù)骨質(zhì)上的軟組織及血供，擰緊鎖定螺釘時(shí)不干擾復(fù)位后骨折再移位；③鎖定鋼板近端鎖定螺釘孔呈“品”字或“1”字形排列，具有的防旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力，能夠有效防止股骨近端旋轉(zhuǎn)，避免髖內(nèi)翻畸形發(fā)生[6]；④采用了內(nèi)置外固定的設(shè)計(jì)理念，長(zhǎng)跨度鋼板加稀疏螺釘?shù)臉蚴焦潭ǚ绞?，具有彈性固定結(jié)構(gòu)，能使骨痂快速生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)二次愈合；⑤2～3枚螺釘通過(guò)與鎖定板鎖定后，使股骨頭頸與股骨干成為一個(gè)整體，極大地增強(qiáng)了對(duì)股骨頸的抓持力，使股骨頭頸之間穩(wěn)定性更高，能有效避免DHS主釘退出和普通股骨近端解剖鋼板存在的螺釘松動(dòng)及髖內(nèi)翻的問(wèn)題，尤其適用于骨質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)較薄患者。⑥鎖定板近端大轉(zhuǎn)子部位尚有3個(gè)螺釘孔，對(duì)有大轉(zhuǎn)子骨折移位的復(fù)位固定提供了前所未有的方便。本組中有1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且過(guò)早下地負(fù)重引起。其優(yōu)良率為96.4%，高于DHS組和股骨近端髓內(nèi)釘組。

3 結(jié)論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折平均發(fā)病年齡較大，大多數(shù)均合并不同程度的內(nèi)科疾患。手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)合理、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)肢體功能，減少病死率和并發(fā)癥。從我院治療的數(shù)據(jù)即術(shù)中手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、出血量、透視及術(shù)后出血量、下床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥及優(yōu)良率等指標(biāo)表明，股骨近端髓內(nèi)釘和股骨近端鎖定鋼板固定均明顯優(yōu)于DHS，且手術(shù)適應(yīng)證廣，股骨近端鎖定鋼板固定統(tǒng)計(jì)學(xué)分析優(yōu)于股骨近端髓內(nèi)釘固定。

[1] 高堂成,張春才,王秋根,等.老年患者不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)式選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(9):966-969.

[2] Romero JM,Diaz RA,Oropeza YM.Dynamic hip screw vs.percutaneous compression plate for trochanteric fracures[J].Acta Ortop-Mex,2008,22(2):15-119.

[3] 黃國(guó)鋒,吳偉中.動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折38例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(4):79-80.

[4] 陳海華,王 蕊.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折57例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(11):258-259

[5] 李瑞龍.解剖型鎖定加壓接骨板治療老年股骨粗隆間骨折25例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,2(10):62-63.

[6] Heddquist D,Bishop J,Hresko T.Locking plate fixation for pediatric femer fractures[J].J Pediatr Orthop,2008,28(1):6-9.