方玉平

（湖南省婁底市婦幼保健院，湖南 婁底 417000）

子宮肌瘤（uterine myoma）是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，常見(jiàn)于30～50歲婦女，20歲以下少見(jiàn)[1]。婁底市婦幼保健院于2009年1月至2010年12月手術(shù)治療子宮肌瘤136例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL） 肛門排氣（h） 留置導(dǎo)尿（h） 術(shù)后住院（d）腹腔鏡組 70 70.5±18.7 36.2±24.1 20.7±7.1 6.8±3.3 4.8±0.5開(kāi)腹手術(shù)組 66 71.4±24.3 109.8±65.3 41.2±14.7 21.3±3.1 8.6±3.6 t 0.243 8.816 10.448 26.373 8.744 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月收治的136例子宮肌瘤患者，子宮小于孕12周大小，肌瘤為單發(fā)或多發(fā)，數(shù)目為1～5個(gè)、直徑為2～9cm，為漿膜下或肌壁間肌瘤，全部病例術(shù)前經(jīng)B超診斷、術(shù)后病理證實(shí)為非妊娠期的子宮肌瘤。136例子宮肌瘤患者隨機(jī)分為兩組，腹腔鏡手術(shù)組（70例）年齡25～51歲，平均（41.8±7.7）歲，腫瘤直徑2.0～8.3cm，月經(jīng)期異常52例；開(kāi)腹手術(shù)組（66例）年齡26～50歲，平均（42.5±8.9）歲，腫瘤直徑2.1～9.0cm，月經(jīng)期異常44例。兩組患者的年齡、腫瘤大小、臨床癥狀等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)組[2]：患者取膀胱截石、頭低臀高位，陰道置舉宮器（無(wú)性生活者除外），術(shù)前導(dǎo)尿，在臍孔處作一長(zhǎng)約10mm切口，氣腹針穿刺入腹，腹內(nèi)壓12～15mmHg，選取直徑為10mm的腹腔鏡進(jìn)腹探查腹盆腔情況，明確診斷后，在左中腹左右下腹部作第2、3、4操作孔，直徑分別為10mm、5mm、5mm，在子宮肌瘤最突出處，單極電鉤縱行切開(kāi)子宮肌層與肌瘤直徑等長(zhǎng)，達(dá)子宮肌瘤包膜層，抓鉗鉗住肌瘤，在肌瘤和子宮肌層之間用撥棒進(jìn)行分離，剔除肌瘤，雙極電凝止血或可吸收腸線雙層縫合。將肌瘤粉碎成條狀取出[3]。腹腔穿刺孔10mm者可吸收線皮內(nèi)縫合或絲線縫合1針，術(shù)后3～4d拆線，腹腔穿刺孔5mm者夾持5min即可。

開(kāi)腹手術(shù)組：常規(guī)開(kāi)腹進(jìn)入腹腔，在肌瘤突出處切開(kāi)肌層，剔除肌瘤縫合后逐層關(guān)腹。術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h。

術(shù)后兩組均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素2～3d，早期下床活動(dòng)，禁房事2個(gè)月。同時(shí)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后熱病率（術(shù)后24h以后連續(xù)2次相隔4h，體溫超過(guò)38℃，但無(wú)感染證據(jù)者）以及手術(shù)并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Pα=0.05。

2 結(jié) 果

兩組（136例）手術(shù)全部成功，術(shù)后病理學(xué)檢查均證實(shí)為子宮平滑肌瘤。腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間（70.5±18.7）min、術(shù)中出血量（36.2±24.1）mL、肛門排氣時(shí)間（20.7±7.1）h、留置導(dǎo)尿管時(shí)間（6.8±3.3）h、術(shù)后住院時(shí)間（4.8±0.5）d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)組相同（P＞0.05），術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯小于開(kāi)腹手術(shù)組（P＜0.01），見(jiàn)表1。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率4.3%（3/70），術(shù)后熱病率8.6%（6/70），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，明顯小于開(kāi)腹手術(shù)組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后無(wú)切口感染，僅發(fā)生尿潴留1例，對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后切口感染5例，經(jīng)換藥處理后全部Ⅱ/乙級(jí)愈合；尿潴留2例，對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查，所有病例均恢復(fù)良好，復(fù)查婦科檢查及B超檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、術(shù)后熱病率比較 [例（%）]

3 討 論

子宮肌瘤的治療方法分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療。應(yīng)用促性腺激素釋放激動(dòng)劑（GnRH-a）和抗孕激素制劑米非司酮（Ru486）僅可暫時(shí)緩解肌瘤癥狀，縮小肌瘤體積，而對(duì)肌瘤細(xì)胞的實(shí)際數(shù)目沒(méi)有影響，故停藥后幾乎100%肌瘤又重新長(zhǎng)大，癥狀復(fù)發(fā)[4]，且用藥6個(gè)月以上可產(chǎn)生圍絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[1]。目前手術(shù)是有癥狀肌瘤患者的最佳治療方法。手術(shù)治療子宮肌瘤的方法有子宮切除術(shù)和肌瘤切除術(shù)（myomectomy）。子宮肌瘤切除術(shù)，亦稱之子宮肌瘤挖除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)，是治療子宮肌瘤的保守性手術(shù)。與子宮切除術(shù)比較，其優(yōu)點(diǎn)有：①保留生育功能，對(duì)尚未生育者該術(shù)式是唯一的選擇。當(dāng)不孕或重復(fù)流產(chǎn)為指征而進(jìn)行肌瘤挖除術(shù)時(shí)術(shù)前必須先排除其他引起不孕的原因，確定導(dǎo)致不孕患者不利生殖后果的可能性；因不孕行肌瘤挖除的術(shù)后妊娠率為40%。②有利于維持卵巢-子宮的內(nèi)分泌功能，有效避免了因子宮切除所引起的卵巢功能早衰及早衰相關(guān)的并發(fā)癥，從而避免更年期癥狀、動(dòng)脈粥樣硬化或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病提早來(lái)臨。③有效避免了因子宮切除時(shí)切斷了子宮的各組韌帶，破壞了盆底的完整性，而可能引起的陰道脫垂。④子宮肌瘤切除后對(duì)陰道無(wú)任何影響，術(shù)后不影響性生活。但由于肌瘤屬于單細(xì)胞起源，術(shù)中可能難以完全挖除干凈，術(shù)后肌瘤可能復(fù)發(fā)，特別是多發(fā)性肌瘤。

隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，保守的子宮微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越多，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)已在臨床廣泛開(kāi)展。筆者體會(huì)到腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于：①術(shù)前診斷的正確性，除了仔細(xì)的婦科雙合診檢查、肛查外，配合陰道超聲、腹部超聲檢查，以明確肌瘤大小、位置、數(shù)目及與子宮正常組織的分界等。②手術(shù)醫(yī)師具有良好的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及一定的腹腔鏡器械操作訓(xùn)練，特別是鏡下縫合技巧，這樣才能保證腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的成功進(jìn)行，減少或避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。③術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的影響因素，肌壁間肌瘤及多發(fā)性肌瘤術(shù)時(shí)出血量及手術(shù)時(shí)間明顯多于漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，以下幾個(gè)方面來(lái)減少術(shù)時(shí)出血量及縮短手術(shù)時(shí)間：肌瘤剝出前合理應(yīng)用宮縮劑；掌握熟練的操作技能，給予肌瘤盡快的剝出及縫合；合理使用雙極或單極電凝，在肌瘤剝出過(guò)程中給予止血，特別是剝離過(guò)程中肌瘤宮腔面的電凝止血。④肌瘤的剔出，肌層與肌瘤之間的解剖層次的正確分離是防止術(shù)中出血的關(guān)鍵之一。在切開(kāi)肌壁后顯露肌瘤時(shí)，用肌瘤鉆或大抓鉗鉗夾肌瘤，牽拉固定并左右旋轉(zhuǎn)，用撥棒沿假包膜鈍性分離子宮肌層，至肌瘤完整剔出，必要時(shí)可先電凝再切斷。

本文采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤，并與開(kāi)腹手術(shù)組比較，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量明顯減少，肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率及術(shù)后熱病率均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；手術(shù)時(shí)間二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤是一種安全、微創(chuàng)、痛苦小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民教育出版社,2008:269-272.

[2] 楊軍欣,吳麗芬,姚南峰.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療子宮肌瘤113例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(9):1081-1083.

[3] 劉彥.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:141-143.

[4] Ronald T,Urkman MD.Management of the fibroid uterus[J].Currntpro blemsin Obstet Gynecol ane Fertil,1998,21(2):31.