丁長偉，王嘉俊，郭金明，孔繁星，暢智慧，郭啟勇

(1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004;2中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系)

枕骨髁骨折(OCF)過去被認(rèn)為很罕見，常伴發(fā)于顱腦外傷。隨著CT的廣泛應(yīng)用，OCF的報(bào)道明顯增多，目前國內(nèi)外已有百余例報(bào)道［1］。有學(xué)者認(rèn)為頭頸部外傷患者發(fā)生OCF的比例可高達(dá)16%［2］。OCF容易漏診，而無頭頸部直接暴力損傷(本組稱之為隱性損傷)的枕骨髁撕脫骨折(OCAF)則更具有隱蔽性，更容易漏診。本組總結(jié)7例由隱性損傷造成的 OCAF，探討其臨床特點(diǎn)及多層螺旋 CT(MSCT)診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2002～2010年我院MSCT確診的由隱性損傷造成的OCAF共7例，男5例、女2例，年齡28～52歲，中位年齡40歲，回顧并總結(jié)其臨床特點(diǎn)。

1.2 影像檢查及分析 7例中4例行寰樞椎開口正位及頸椎側(cè)位片檢查。全部病例行MSCT檢查。采用Toshiba Aquilion 16排、Philips Brilliance 64排MSCT掃描儀，掃描范圍從顱底至C2～3水平。掃描參數(shù)為:管電壓120 kV，管電流250～360 mA，準(zhǔn)直器寬度1.5 mm，螺距0.75，層距1～2 mm，層厚1～2 mm，矩陣512×512。將原始圖像傳入SGIO2工作站ALATOVIEW 1.71版本軟件(Toshiba公司)或EBW工作站4.0版本軟件(Philips公司)進(jìn)行三維重建:①多平面重建(MPR)，冠狀面重建范圍為寰椎前弓前緣至頸椎管中部;矢狀面重建范圍為寰椎雙側(cè)橫突橫突孔外緣之間;重建層厚1.0 mm，重建間隔0.5 mm;骨窗及軟組織窗觀察。②容積再現(xiàn)(VR):觀察角度分別采用上面觀和切割掉寰椎前弓或后弓顯示枕骨髁后的前面觀或后面觀，必要時(shí)切割掉部分枕骨髁，并旋轉(zhuǎn)觀察。由兩位放射科醫(yī)師盲法閱片，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 7例患者均無頭頸部直接暴力損傷，其中5例為交通肇事頭頸部減速傷，1例為跌倒時(shí)頭部側(cè)屈伴旋轉(zhuǎn)，1例為肩扛重物突然負(fù)重時(shí)頭頸部側(cè)屈。臨床表現(xiàn)均為持續(xù)性枕頸部疼痛和活動(dòng)受限，1例合并斜頸畸形。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分別為傷后即刻4例，傷后1、3、4 d各1例。從損傷到確診時(shí)間為0～21 d、平均7.6 d。4例首診時(shí)被漏診，其中1例是因?yàn)榘Y狀輕微被忽視而未做影像檢查;2例僅行X線檢查且未見異常;1例行X線檢查后僅診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位。上述4例因患者癥狀進(jìn)行性加重而復(fù)診，行MSCT檢查后確診為OCAF。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 4例X線檢查中3例未見異常，1例示寰樞關(guān)節(jié)半脫位(圖2A)。7例MSCT均表現(xiàn)為單側(cè)枕骨髁下內(nèi)側(cè)部撕脫骨折，左側(cè)4例、右側(cè)3例，可見撕脫的骨折片及枕骨髁下內(nèi)側(cè)部相應(yīng)的骨缺損(圖1、2)，骨折片不同程度向齒突移位，2例伴有寰樞關(guān)節(jié)半脫位(圖2B、2C)。掃描野內(nèi)未見其他部位骨折。

3 討論

枕骨髁是枕骨前下部成對(duì)的骨性隆起，位于枕骨大孔前外側(cè)，與寰椎上凹面組成寰枕關(guān)節(jié)，可以做俯仰和一定程度的側(cè)屈活動(dòng)，但不能軸向旋轉(zhuǎn)。翼狀韌帶是寰枕關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定機(jī)制之一，自齒突后外側(cè)面向上斜行止于枕骨髁的下內(nèi)側(cè)面粗糙部，雙側(cè)對(duì)稱，其作用是限制軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈［2］。在枕頸部產(chǎn)生過度旋轉(zhuǎn)和(或)側(cè)屈暴力時(shí)，翼狀韌帶被繃緊，在其牽拉下可以造成OCAF，撕脫骨折片可向齒突尖移位。上述成傷機(jī)制最常見的原因就是交通肇事，尤其是減速傷，本組7例中有5例是交通肇事。本組有1例是由跌倒造成，分析其原因，可能是該患者在跌倒的過程中頭部亦有減速過程，且同時(shí)伴枕頸部側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)暴力，翼狀韌帶牽張并撕脫枕骨髁造成OCAF。本組另外1例是由肩扛重物造成的，追問病史，其在突然負(fù)重的過程中，枕頸部同時(shí)側(cè)屈，側(cè)屈暴力導(dǎo)致了OCAF的發(fā)生。另外，側(cè)向負(fù)荷向寰樞關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，可造成寰樞關(guān)節(jié)的半脫位，本組有2例OCAF伴發(fā)了寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

Anderson等［3］根據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制和骨折后形態(tài)學(xué)變化將OCF分為3種類型，Ⅲ型OCF是潛在的不穩(wěn)定性骨折［4］，本組7例均屬于AndersonⅢ型OCF。

隱性損傷導(dǎo)致 OCAF隱蔽性強(qiáng)，容易漏診。OCF缺少特征性表現(xiàn)，最常見的、有時(shí)是惟一的癥狀是枕頸部疼痛和活動(dòng)受限［5］。對(duì)于隱性損傷導(dǎo)致OCAF的患者，頭頸部無明顯的直接暴力損傷，更容易被誤認(rèn)為是枕頸部肌肉韌帶拉傷而被忽視。損傷早期，患者自覺癥狀可以不明顯，或者癥狀被患者忽視而不能及時(shí)就診。對(duì)于就診的患者，其首診診斷率比較低，本組中的7例中只有3例在首診中得以診斷。究其原因，一是被接診醫(yī)生忽視，未能及時(shí)做相應(yīng)的影像檢查而造成漏診;再就是接診醫(yī)生重視不足，行X線檢查未見異常后未進(jìn)行進(jìn)一步檢查而漏診;還有就是醫(yī)生滿足于X線檢查做出的寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷、忽視其他伴發(fā)損傷的可能性而造成漏診。而OCAF是一種不穩(wěn)定的骨折，沒有及時(shí)的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煟涂赡茉斐筛睋p傷甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的后果。所以對(duì)于有枕頸部旋轉(zhuǎn)和(或)側(cè)屈暴力損傷機(jī)制的患者，如果出現(xiàn)枕頸部疼痛和活動(dòng)受限等癥狀進(jìn)行性加重或遷延不愈，應(yīng)注意除外OCAF的可能。

OCAF癥狀可以遲發(fā)，本組3例于1～4 d后才出現(xiàn)癥狀。筆者認(rèn)為這可能與相關(guān)韌帶的損傷以及局部血腫形成后的擠壓和推移、撕脫的骨折塊在頭頸部不斷活動(dòng)之后進(jìn)一步移位等因素有關(guān)，這也說明了OCAF的不穩(wěn)定性。OCF導(dǎo)致低位顱神經(jīng)損傷常有發(fā)生，超過80%～90%的OCF患者伴有早發(fā)或遲發(fā)的顱神經(jīng)缺陷［6］。所以對(duì)于有枕頸部旋轉(zhuǎn)和(或)側(cè)屈暴力損傷機(jī)制的患者，即使當(dāng)時(shí)沒有明顯的枕頸部疼痛和活動(dòng)受限等癥狀，也應(yīng)該注意除外OCAF的可能。

由于OCAF缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查對(duì)其診斷致關(guān)重要。X線平片難以顯示枕骨髁，這是因?yàn)檎簧嫌猩项M骨、牙齒和枕骨的重疊，側(cè)位上有顳骨乳突、寰椎側(cè)塊、樞椎齒突尖和對(duì)側(cè)枕骨髁的重疊，所以X線對(duì)于OCAF的診斷意義不大。本組4例行X線平片檢查均未發(fā)現(xiàn)OCAF。普通CT橫斷面掃描縱向空間分辨率不高，有時(shí)不能確切定位骨折部位而容易誤認(rèn)為是寰椎或齒突骨折，尤其是當(dāng)掃描層厚較厚和枕骨髁縱向骨質(zhì)缺損的范圍較小時(shí)更容易混淆。MSCT容積掃描極大地提高了層面內(nèi)分辨率和Z軸分辨率，可以獲得更薄的斷面圖像，三維重建技術(shù)更是其一大優(yōu)勢(shì)。MPR從不同的平面更全面、細(xì)致地顯示骨折片和枕骨髁的骨缺損的大小、形態(tài)、骨折片移位情況、局部解剖關(guān)系等，而冠狀面MPR更直觀和準(zhǔn)確，是最有價(jià)值的重建平面。VR重建圖像在細(xì)節(jié)顯示方面不如MPR，但立體感強(qiáng)、直觀，使臨床醫(yī)生更容易理解病變與周圍骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是對(duì)MPR圖像有益的補(bǔ)充。常規(guī)VR圖像前面觀或后面觀枕骨髁被寰椎前弓或后弓遮擋，須采用切割技術(shù)切去寰椎前弓或后弓，同時(shí)再切割掉部分枕骨髁至骨折處可以提供一些局部解剖細(xì)節(jié)。上面觀能夠顯示骨折片移位的方向，尤其是明確有無椎管方向的移位。另外，MSCT在顯示OCAF的同時(shí)，還能全面顯示并發(fā)的寰枕脫位、寰樞關(guān)節(jié)脫位以及枕頸部其他部位骨折，從而幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者病情有一個(gè)全面的把握。

總之，OCAF臨床表現(xiàn)隱匿，體征不特異，并可能癥狀遲發(fā)，容易誤診和漏診，MSCT三維重建是OCAF首選和確診的影像檢查手段。

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